肾移植术后 横纹肌溶解症？

患者性别：男

患者年龄：14岁

主诉：肾移植术后4月余 肌酶谱异常增高

简要病史：患儿，男，14岁，2023年6月27日行异体肾移植术。术后使用他克莫司，米芙免疫抑制，缬更昔洛韦预防巨细胞病毒感染。SMZ-TMP每天1/4。间歇性注射集落细胞刺激因子/利可君提升白细胞。他克莫司浓度5.8-9之间。目前浓度6.44。病情一直较平稳。血清、尿巨细胞病毒PCR三次检测阴性。血磷术后最低1.51，后不明原因居高不下，最高达到1.91。9月9日开始将缬更昔洛韦改成隔日1粒，此后肌酸激酶从9月缓慢增高，直到10.10日突然高达654，后一度上升到2126，此后一直缓慢下降。心肌标志物里肌钙蛋白基本正常，以肌红蛋白升高为主，最高达1244，肌酸激酶同工酶最高114。病程中伴有乳酸脱氢酶，羟丁酸脱氢酶，谷草转氨酶，谷丙转氨酶增高。后复查巨细胞病毒/BK病毒PCR阴性，甲状腺功能正常，肿瘤学检查正常，呼吸道九连病毒抗体-，新冠抗原-。心电图阴性。一个月来患者没有明显的感染，肌肉酸痛，心悸等不适，乏力等不适。尿常规无隐血。尿量正常，肾功能一直恢复中。

体格检查：无明显阳性体征。

辅助检查：检查结果见附图。

临床诊断：肾移植术后

横纹肌溶解症？

治疗经过：

讨论：从实验室检查阅读文献，未见他克莫司/米芙致横纹肌溶解的报道。国产更昔洛韦的说明书中倒是提到了横纹肌溶解的问题。本例患者确在9月9日缬更昔洛韦减量后出现肌酶谱的逐渐增高，且10月28日开始停缬更昔洛韦后已有10天时间，肌酸激酶仍高达776，似乎不能说明是缬更昔洛韦引起的横纹肌溶解。

请大家讨论：

1.能否明确诊断横纹肌溶解；

2.能否或如何确定何种药物引起的肌酶谱异常？（他克莫司从2016年开始使用，未出现过明显的肌酸激酶异常）

3.肾功能恢复过程中血磷异常的原因是什么？