腹膜功能障碍引发超滤衰竭？一文教你搞清关键

终末期肾病（ESRD）患者往往需要进行肾脏替代治疗以维持生命，主要方法之一就是腹膜透析。据统计，世界有超过 27 万人接受腹膜透析，占世界透析人口的 11%^[1]。

腹膜是腹部衬里的一层薄组织，被用作过滤器，来帮助清除血液中多余的液体和有毒废物。葡萄糖透析液是腹膜透析常用的透析液，其葡萄糖代谢产物及持续的非生理性高糖环境可使患者的腹膜结构和功能发生改变，出现透析效率下降，导致腹膜功能障碍，甚至发生腹膜功能衰竭，最终患者不得不退出腹膜透析^[2]。

因此，早期评估、预防及治疗腹膜功能障碍可以延长患者在透时间及提高技术生存率。而了解腹膜功能障碍的类型和发生机制对于腹膜功能障碍的评估具有重要意义。今天一起来梳理下。

一、腹膜功能障碍的原因、分类和机制解析

1.1 腹膜功能障碍发生的原因

腹膜功能障碍可由以下原因引起：

· 高糖毒性：腹膜透析液中葡萄糖浓度较高，通过与血糖间产生的浓度差及渗透压梯度作为动力清除体内的代谢废物和多余水分^[3]。

持续腹膜透析，腹膜间皮细胞直接与葡萄糖腹膜透析液长期接触，高糖会对腹膜间皮细胞产生非细菌性炎症损害，包括：上皮向间充质转化、促炎、促纤维化和促血管介质生成增加，导致白细胞浸润、纤维化以及血管生成^[4]。

· 进行性纤维化：在高糖毒性、炎症、氧化应激等因素的作用下，腹膜内皮可向间充质转化，引起转化生长因子-β（TGF-β）等细胞因子释放，加上巨噬细胞的诱导作用，腹膜上皮或内皮发生间充质转分化，从而导致腹膜进行性纤维化^[5,6]。

· 水转运功能异常：根据腹膜动力学研究的「三孔」模型，毛细血管壁是腹膜转运的主要屏障，其中超小孔仅允许水分子通过。有研究表明水孔蛋白(AQP-1)就是腹膜毛细血管内皮的超小孔^[7]。长期腹膜透析过程中，高糖透析液及终末期糖基化产物导致腹膜纤维化，腹膜渗透传导力降低，同时腹膜纤维化过程的细胞外基质过度积累可使水通道蛋白功能受损，自由水清除下降^[8]。

· 腹膜炎症：腹膜炎是腹膜透析常见的并发症之一，其反复发作可引起腹膜损伤、腹膜血管增生，最终导致腹膜功能丧失^[2]。

1.2 腹膜功能障碍的分类和机制^[9]

腹膜功能障碍可分为以下三类：

表1 腹膜功能障碍分类及诊断

腹膜功能障碍的原因及发生机制多样。作为腹膜功能障碍的重要临床表现和腹膜透析后期的严重并发症，超滤衰竭是腹膜透析失败和患者死亡的常见病因。

下面我们进一步来了解超滤衰竭的定义、类型以及应对策略，以帮助临床更好地评估患者情况，及早干预。

二、超滤衰竭的类型和应对策略

2.1 超滤衰竭的定义

超滤衰竭是指腹膜透析透析液体清除程度有限，不足以维持机体容量状态平衡所导致的一系列临床症状。

使用 4.25% 葡萄糖透析液 2 L，留腹 4 h 后引流净超滤量不足 400 mL 即可诊断为超滤衰竭。

超滤衰竭可进一步诱发心血管疾病并发症，是导致患者退出腹膜透析和死亡的重要原因之一^[10]。

2.2 超滤衰竭的类型^[11]

· I 型衰竭：由于腹膜有效表面积增加导致，通常由于长期使用高浓度葡萄糖透析液，反复发生腹膜炎等因素引起。

· II型衰竭：葡萄糖渗透转导作用下降所致。腹膜上的水通道蛋白参与了40% ~ 50% 的水清除。高糖透析液可诱导水通道蛋白糖基化，导致水通道蛋白功能受损，葡萄糖介导跨细胞水转运下降，水分清除不充分，从而引起II型超滤衰竭。

· III型衰竭：腹膜有效表面积和通透性严重下降所致。

· IV型衰竭：腹腔通过淋巴系统或局部组织间隙吸收大量水分引起。可采用艾考糊精透析液留腹试验作为间接证据。

2.3 超滤衰竭的应对策略^[11]

早期识别超滤衰竭对于腹膜透析患者的治疗效果及长期预后十分重要。当腹膜透析患者对水盐控制能力较好而出现以下情况时，应考虑存在超滤衰竭的可能：

• 持续性水肿；
• 容量依赖性高血压；
• 心力衰竭；
• 急性肺水肿。

而对于不同类型的超滤衰竭，应根据其病理生理特点制定相应的应对策略。

• 对于 I 型超滤衰竭，应避免过度使用高浓度葡萄糖透析液，可选用如艾考糊精透析液等生物相容性较好的透析液，以预防和减缓超滤衰竭发生。

艾考糊精腹透液的主要成分为葡萄糖聚合物，可提高超滤、增加溶质清除、保护腹膜功能，提高患者生存率，改善超滤衰竭患者治疗效果 ^[12]，帮助部分腹膜功能障碍及超滤衰竭患者继续维持腹膜透析。2021年国际腹膜透析学会发布的指南对艾考糊精作出了推荐，具体如表 2。

表2 国际腹膜透析学会指南对于艾考糊精的相关推荐意见^[9]

此外，作为超滤衰竭的重要发生原因，腹膜炎在腹透患者中的发生率较高^[13]，也是引起腹透患者住院和患者技术失败的常见原因^[14]。

腹膜透析是药、械合二为一的特殊治疗。药品和器械共同组成了密闭的给药系统，任何连接系统的不匹配都会增加感染的风险及患者住院率。《腹膜透析液风险管理手册》指出，使用腹透液时需配套相应耗材；为保证使用过程安全密闭，大多数腹膜透析液需配套使用同厂家的耗材，以减少感染和腹膜炎的发生^[15]。因此，使用一体化全流程配套「透析液搭配全系配套耗材」的腹膜透析产品组合，其高质量和高适配性可实现整体密闭的给药环境，有效抵御感染，从而降低接触性腹膜炎的发生率。

• 对于 II 型超滤衰竭，使用大剂量糖皮质激素可使腹膜水通道蛋白表达上调，改善腹膜水转运功能；同时针对水通道障碍相关的超滤衰竭，也可以通过使用艾考糊精腹透液来增加水的清除，改善患者的超滤^[16]；
• 对于 III 型超滤衰竭，可使用糖皮质激素、长期间歇性腹膜灌洗、他莫西芬、肠粘连松解术等治疗来缓解；
• IV 超滤衰竭如果发生，Ⅳ型超滤衰竭由于通过腹腔淋巴系统或局部组织间隙吸收大量水分导致。避免过度使用高浓度葡萄糖透析液、有效防治腹膜透析相关腹膜炎、保护残肾功能、选用生物相容性好的透析液、使用改善腹膜损伤和纤维化药物等是防治超滤衰竭的有益方法。必要时需要终止腹膜透析。

三、小结  

腹膜功能障碍和超滤衰竭是腹膜透析的常见并发症，可引起腹膜透析失败和患者死亡。

早期诊断和及时干预十分重要。在腹膜功能障碍和超滤衰竭的病理生理机制中，水通道蛋白发挥重要作用。使用艾考糊精等生物相容性好的腹膜透析液，可以帮助预防和减缓超滤衰竭发生，从而提高腹透患者的生命质量。

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参考文献

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