西医生写中医病历之心肌梗死

写中医病历，一直是让西医医生很头痛的问题。包括我在内。每次写病程，都要查阅大量的中医书籍。于是就整理了一个模板出来，希望对各位同道有所帮助。提前说明，本人西医临床医师一枚，非中医专业，内容如有不对之处，恳请指正。

中医病名：真心痛。西医病名：急性心肌梗死。

中医辨病辨证依据：患者年老体虚、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、热毒内蕴、血脉凝滞等原因，导致心脉闭阻，发为真心痛。本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。

鉴别诊断：根据症状选一：

1. 与胸痹鉴别 胸痹心痛 胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。

2.与心衰病鉴别 心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见，或伴有胸闷涩痛、气急喘不得

卧、唇甲紫、胁下癥积等症状。

3.与胃痛鉴别 胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。

4.胁痛 胁痛疼痛部位以右胁部为主，可有肋缘下压痛，可合并厌油、黄疸、发热等，常因情志不舒而诱发。

   证、治、方、方解，病机。结合实际情况选一。

1.气虚血瘀

【证候】心胸刺痛，胸部闷滞，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

【病机分析】气虚不能推动血行，瘀血阻于脉络，故见胸部闷滞；动则耗气，故见动则加重；短气、乏力为气虚之象；气虚不能固摄，故见汗出明显；心气虚不能鼓动气血，故见心悸；舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力均为气虚血瘀之象。

【治法】益气活血，通脉止痛。

【方药】保元汤合血府逐瘀汤。人参10g，黄芪30g，甘草6g，肉桂1.5～2g。桃仁12g，红花9g，当归10g，生地15g，川芎10g，赤芍10g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡12g，枳壳10g，

【方解】人参、黄芪补益心气；桃仁、红花、川芎、活血化瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；生地、当归养血益阴，清热活血；赤芍、丹参养血活血；柴胡、枳壳、桔梗行气豁痰宽胸；肉桂，温补阳气；甘草调和诸药。合而用之，使血活瘀气行。

2.阳虚寒凝

【证候】胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代。

【病机分析】寒邪凝滞经脉，寒性收引凝滞，脉络不通，不通则痛，故见胸痛较重；寒凝气血运行不利，心脉不畅，故见胸闷气短、心悸不宁；寒为阴邪，易伤阳气，或素体阳虚，阴寒凝滞，故见神疲乏力，形寒肢冷；舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代均为寒凝心脉之象。

【治法】温补心阳，散寒通脉。

【方药】当归四逆汤。当归12桂枝9白芍9细辛3炙甘草5通草3g，大枣9枚。

3.痰浊瘀毒

【证候】中重度心绞痛，重度口苦，老舌，舌青或青紫，剥苔，舌下络脉紫红或绛紫。

【病机分析】素体偏热，或瘀久化热成毒，毒邪侵蚀血脉、瘀血阻于心脉，不通则痛，故见心绞痛较重。热毒耗伤阴血，故见口苦、老舌、剥苔。舌青或青紫，舌下络脉紫红或绛紫为热毒血瘀内蕴之象。

【治法】解毒活血，化痰泄浊。

【方药】愈梗通瘀汤。人参30g，生黄芪15g，丹参15g，当归10g，延胡索10g，川芎10g，藿香10g，佩兰10g，陈皮10g，半夏10g，生大黄6g。

【方解】方中人参与黄芪并用，扶正益气生肌；当归与丹参并用，调气养血活血，使气血各有所归，延胡索与川芎并用，可增强理气定痛，化瘀抗栓通脉之功；大黄，通瘀化浊阻而推陈致新；半夏配以陈皮理气和中，藿香醒脾和胃；佩兰化湿定痛。

4.正虚阳脱

【证候】心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重则神志昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿，脉疾数无力，或脉微欲绝。

【病机分析】此证多为心阳虚的进一步发展，或由寒邪暴伤心阳引起。心阳衰亡，不能鼓动心血运行，瘀阻心脉，故见心胸绞痛，胸中憋闷，或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，四肢厥冷；心阳衰亡，不能外固，故见大汗淋漓；心阳欲脱，心神涣散，故见烦躁不安，或表情淡漠，重则神志昏迷，口开目合，手撒遗尿。脉疾数无力，或脉微欲绝亦为正虚阳脱之象。

【治法】回阳救逆，益气固脱。

【方药】四逆加人参汤。附子9g，干姜9g，炙甘草9g，人参3g（另煎兑入）。

【方解】 附子、干姜、炙甘草温补脾肾，回阳救逆；加人参大补元气，益气养阴，生津固脱。

主治医师查房：如：患者以“XXXX”代主诉入院，因病情加重转入我科（直接入科的不写），目前中医诊断：真心痛。真心痛在治疗时，首先要救急，病情稳定后再行辨证论治。辨证者，首先当辨清标本虚实，通过辨疼痛的性质，结合伴随症状辨析证之寒热阴阳。真心痛者，胸痛部位一般剧烈，胸痛彻背、背痛彻心，辨性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实、在气在血的主要参考，临证结合其他症状及舌脉做出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛则加剧；虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。患者证属“气虚血瘀”。治疗上给予“益气活血，通脉止痛”，继续给予“保元汤合血府逐瘀汤”应用。

主任医师查房：患者以“XXXX”代主诉入院，因病情加重转入我科（直接入科的不写），目前中医诊断：真心痛。真心痛，又称厥心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后或心前区疼痛，可放射至肩背、咽喉及胃脘部，伴心悸、肢冷、汗出、喘促、面色苍白等症状，甚至晕厥，危及生命。相当于西医学中的急性心肌梗死。 早在《素问·缪刺论》即有：“卒心痛”“厥心痛”之称。《素问·厥论》中阐述“真心痛”较“厥心痛”更甚，将心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”辨治真心痛时，当对其预后有清晰的判断，如《灵枢·厥病》谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长，患者常有恐惧、濒死感。因此，在发作期必须选用具有速效止痛功能之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治。