TEP操作“七步法”
丁香医小白 推荐腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝补片修补术（TEP）手术操作步骤“七步法”详解。
“七步法”目录：
1、放置套管“Trocar”；
2、建立操作空间；
3、“立山头”，游离两个间隙；
4、“拉山头，走山脊”，疝囊的分离；
5、腹膜反折处的分离及扩大分离；
6、放置补片；
7、排出CO2气腹，关闭穿刺孔。
步骤详解：
第一步 放置套管（trocar)。
套管的分布目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位，各有优缺点。
中线位是目前常用的布孔法。两个操作孔分别位于脐孔与耻骨连线上1/3和下1/3的部位，三个套管成一直线分布（或根据病人下腹的长度稍偏上分布，以利于操作）。这种方法操作简单，缺点就是器械之间有时候会互相干扰，存在所谓的“筷子效应”（图9-1a）。
中侧位的第二套管位于脐孔与耻骨连线上1/3，且稍向健侧偏移0.5cm～1cm处。第三套管放置在腹直肌外侧、脐下2横指处。这种穿刺孔分布安排器械之间的干扰少，但需要一开始就充分游离外侧间隙（图9-1b）。
双侧位的两个套管分布类似TAPP，均在腹直肌外侧脐下水平。这种方法器械不容易相互干扰，但需要比较好的穿刺技巧。初学者可以在手指的引导下穿刺，也可以用专门的方法，如逆向穿刺法（9-1c）。
第二步 操作空间的建立。
TEP手术是按解剖层面进行分离建立操作空间的，需要强调的是该术式并非是在腹部已有的空间基础上进行的。因此，建立操作空间尤为重要。操作空间的建立有三种方法：1、手指法，2、球囊扩张法，3、镜推法。
手指法：是用术者的手指触觉去游离空间，方便灵活。缺点是可能有出血，影响视野，另外由于术者手指的粗细不一，可能会导致放置套管后漏气，此时需在皮肤或腹直肌前鞘处加缝一针。
球囊充气扩张法：几乎全世界的TEP手术，包括印度、埃及等第三世界不发达国家都用已商品化的球囊通过充气扩张法建立空间的。但可能由于费用较高等因素，在我国基本上没有开展此种方法。
镜推法：实际上这种方法是利用CO2气体依照前腹壁的组织密度不同，会自动弥散入密度较稀疏的组织中的原理，从而达到省时省力之功效，故有“巧用气体”之说，这也是上述在放置第一个套管后，拔除内芯，充气要等上一会儿的缘故。然后，外加腹腔镜镜杆的推拨动作，继续充气，建立操作空间。注意，在半环线以上的区域，腹直肌后是一个疏松的间隙，不会轻易走错。通过上、下、左、右摆动镜杆，可扩大腹直肌后的腹膜前间隙。在半环线以下区域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹横筋膜延续，所以通过CO2气体在一定压力作用下，腹壁后层就会向腹腔内凸起。只要进入此间隙，空间会有豁然开朗的效果。这个空间是TEP操作的基础和关键。
第2套管（5mm trocar)一般在正中线上，脐与耻骨联合上1/3处。经镜推后所建的间隙空间内，在腔镜的直视下放入。然后插入腔镜电动力设备（电钩或电剪刀），进一步沿镜推的层面向下方分离，扩大手术野的空间，直至暴露耻骨联合，为放置第3个套管做准备。
在腔镜视野下放入第3个套管（5mm），可沿下腹中线在脐孔与耻骨联合正中联线下1/3处穿刺入腹膜前间隙。
第三步 “立山头”—游离两个间隙。
到达死冠处可暂停。 Retzius间隙的游离后，不要急于去找疝囊或分离疝囊，而应将视野转向外侧，从外上向外下游离，然后与中间操作空间相汇合。通常这一过程会见到腹壁下血管，注意如果腹壁下血管在视野下方，说明操作层面走浅了（太靠近腹壁表面了）。设法调整手术层面，将腹壁下血管放在视野的上方，越过腹壁下血管，向外下侧分离，就是Brogos间隙。沿此间隙，向上外侧达髂前上棘，向下到达内环口水平，底边到达腹膜反折处。当操作将Retzius间隙和外侧的Bogros间隙都分离了，这时就将疝的起始部像一“山头”一样“立”起来了，是直疝、斜疝、股疝或者复合疝，依照腹壁解剖标志（如腹壁下血管、耻骨梳韧带等）就可自然表现出来。所以说，TEP手术操作中不用刻意去找疝囊。
第四步 “拉山头，走山脊”——疝囊的分离。
术者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。 对于分离疝囊或游离空间时腹膜有破损的处理，一般可用“套扎器”套扎，还可在腹壁上戳孔置入Vessel针到腹腔内放气。
第五步 腹膜反折处的分离及扩大分离。
所谓的精索去腹膜化，是将其后方的生殖血管和输精管分离约5cm～6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为生殖血管及输精管的去腹膜化，英文是Perietalization 生硬的译为精索的腹壁化。这一操作的目的是保证足够大的补片能够插在精索与腹膜之间。此步骤对TEP也是至关重要，之所以说TEP手术是基于对肌耻骨孔的修补，是基于补片的修补，道理就在此。有些斜疝疝囊外有“精索脂肪瘤”，或者是与腹膜后脂肪相连的部分脂肪进入腹股沟管，应该一并切除，否则还会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”，其临床表现常误以为是复发。
第六步 放置补片。
腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到腹股沟区域的整个肌耻骨孔，即内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带。
补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔，达到并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。建议补片的大小为9cm×15cm的补片。补片的放置应注意优先将补片铺于外侧，因为分离了Retzius间隙，内侧有足够大的空间。若为双侧疝，中央部分需要重叠2cm左右。
一般来说，除外直径＞3cm的直疝需要固定补片之外，其他类型疝不需要固定。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。详情可参照第八章有关内容。
第七步 排出CO2气腹，关闭穿刺孔。
一手用器械将补片的下缘压住，另一手将疝囊提至补片中央，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。
以上为TEP“七步法”操作步骤。通过“七步法”，我们可以分析手术步骤并找出手术操作难点，找到解决方法，更容易使人掌握TEP技术。
备注：文章摘录于《腹股沟疝腔镜技术》，文中所配图片为笔者手术中录像截取，若有侵权，请联系删除；2023.11.05 18：08。
手术艺术最后编辑于 2023-11-05 · 浏览 12.2 万
