侧脸疼痛也许坏不在“牙”-用规范的查体指导诊断

在没有CT、磁共振的那个年代，我们的老师是靠着查体来定性、定位，在腰穿出现血性才去诊断蛛网膜下腔出血，现在好像机器都能帮助我们去做了，而当机器什么都能代替我们去做的时候，我们手里吃饭的家伙就要保不住了，我们也相信，诊断是有顺序的，规范详细的查体是可以指导治疗的，就算不靠这个吃饭，就像《大宅门》里讲的：

好了，进入正题，

患者69岁男性，因左侧面部疼痛9个月入院。

现病史：患者9个月前无明显诱因出现左侧面部疼痛。患者自述为左侧面部、颞部、左耳疼痛，呈持续性烧灼样疼痛，劳累、受凉、情绪激动时症状明显，无头晕，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，未行特殊治疗。近5个月来症状加重，出现左侧面部疼痛，视物重影，左耳听力下降，伴有左下肢麻木无力。期间曾以“牙痛”就诊于当地医院，口腔科就诊排除牙科问题，建议神经内科门诊就诊。近一周内患者偶有低热，左耳间断有黄色分泌物，体温最高可达38℃，口服“板蓝根颗粒”可退热。患者现口服“双氯芬酸钠肠溶片、加巴喷丁胶囊、卡马西平片”治疗，效果不佳，遂就诊于我科，患者发病以来，神志清、精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往高血压病史30余年，脑梗死病史8年，冠心病史10余年。

查体：心肺腹（-），专科情况：意识清楚，情感正常，语言及认知功能正常。

（1）脑神经：

I.嗅：粗测正常

II.视敏度：左右粗测正常，视野粗测正常

III. IV. VI 睑下垂：左右无

眼球：正常

瞳孔：大小：左3mm，右4mm

形状：左圆右圆，位置：左眼内收位

同向偏斜：无，眼球震颤：无，复视：有

眼球运动：左眼外展不能，下视受限

光反射：直接间接均存在

调节反射：存在

V.面部感觉：左侧V1感觉缺失，左侧V2、V3面部感觉减退，右侧正常。角膜反射：左右正常。运动：左侧面部运动减弱，肌力：左侧咬肌肌力弱。

VII.眼裂：左＜右，鼻唇沟：左侧变浅，皱额：左＜右

口角：左侧低，露齿：偏右

鼓气：左侧漏气右侧正常

VIII.听力：左粗测减退，右正常

IX. X.咽反射：左迟钝右迟钝，软腭动度：左存在右存在

悬雍垂：居中，发音：正常，吞咽：正常，饮水呛咳：无

XI.肌萎缩：无，斜颈：无

转颈：左胸锁乳突肌肌力减弱，右正常。耸肩：左减弱右正常

XII.伸舌：偏左，舌肌萎缩：左有右无，舌肌纤颤：左无右无。

（2）运动与共济：

无不自主运动，肌张力正常，肌力：左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右上肢肌力5-级，右下肢肌力5级。

共济运动：指鼻试验：左右稳准，跟膝胫试验：左右稳准。

（3）感觉系统：

浅感觉：正常。深感觉：正常。皮层感觉：正常。

（4）反射：

（5）脑膜刺激征：无

（6）自主神经系统：

排尿障碍：无，便秘：无，皮肤划纹试验：-。

初步诊断：？？

入院后完善辅助检查：

脑脊液 压力190，无色、清晰。球蛋白-，红细胞0，白细胞2，墨汁染色（-），乳酸：1.5。葡萄糖 3.19mmol/L，氯 128mmol/L，蛋白 0.42g/L。

脑脊液寡克隆带（-），血寡克隆带（-）。

脑脊液未找到真菌孢子及菌丝，涂片未见细菌、白细胞。

抗核抗体 1:1280，ESR 98，CRP 72，铁蛋白 433。

讨论：考虑什么诊断，需要完善什么检查？