纵隔超稀有肿瘤，上海医院30年仅1例！手术时间4小时，术中出血高达7200ml

一、引言

纵隔神经节母细胞瘤（ganglioneuroblastoma）是一种非常罕见的肿瘤，起源于神经嵴细胞而非神经鞘膜，处于良性的神经节细胞瘤（ganglioneuroma）和高度恶性的神经母细胞瘤（neuroblastoma）之间的中间状态[1-2]，由成熟的神经节细胞和未成熟的神经细胞组成，并具有中等恶性潜能，可能发生在后纵隔交感神经节和肾上腺[3]。

二、病例

上海市肺科医院自有统计资料以来，发现神经母细胞瘤3例，神经节细胞瘤45例，神经节母细胞瘤1例，均发生于后纵隔交感神经链，可能作为一个“生物连续体”的临界病例，病理诊断的界定本身存在一定争议及难度。

患者，男性，18岁，1987年因右侧胸腔占位，随访8年逐渐增大，右侧胸部疼痛1年入院。体检X线提示右侧胸腔巨大致密影，CT提示右侧后纵隔巨大肿瘤占位，基本占据整个胸腔。完善检查后行右后外侧切口剖胸探查术，手术时长4小时余，因肿块巨大（约30 cm），视野暴露差，肿瘤滋养血管丰富，术中出血量达7 200 mL，予以分块切除，同时切除受侵犯的胸壁，完成R0切除，病理提示神经节母细胞瘤，术后辅助胸部放疗，目前患者恢复良好，随访23年未复发。手术根治性切除是治疗此类疾病的金标准。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

纵隔神经节母细胞瘤起源于形成交感神经系统的神经嵴细胞，在组织学特性上表现为神经节细胞瘤和神经母细胞瘤的复合体。从未成熟的神经母细胞到成熟的神经节细胞的多样性使得其分型困难。一般认为它在自然病程中有两种不同的组织类型：①混合型神经节母细胞瘤，成熟的神经节细胞占优势，在局部区域有未成熟的神经母细胞；②弥散型神经节母细胞瘤，是分化良好的和未成熟的神经母细胞的弥散性混合。

混合型神经节母细胞瘤有很高的转移率，在绝大多数报道中转移率为65%~75%。而弥散型神经节母细胞瘤转移不足5%。大部分肿瘤位于后纵隔，来自交感神经干，位于脊柱旁沟。肿瘤常沿着神经血管束发展。左右侧相似，少数瘤体跨过中线。一般而言，大多数神经节母细胞瘤有包膜，边界清楚，质均或伴有结节、出血及坏死区，男女的发病率相似，95%集中在小儿患者甚至是产前检查的胎儿，确诊时平均年龄22个月，10岁以上至成人极少见[2,4]。一旦发现，通常瘤体较大，且向脊柱内延伸，局部侵犯，或广泛转移，类似神经母细胞瘤。在小儿除脑部肿瘤及白血病外为第三大恶性肿瘤[5]，全球范围内的发病率未知。

对于神经母细胞瘤， 根据美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果（The Surveillance， Epidemiology and End Results，SEER组织）数据库登记，每1 000 000人中有7.6人发病，而作为其亚型的神经节母细胞瘤则无数据[6]。常发生于肾上腺髓质（35%）、腹膜后肾上腺（30%~35%）及后纵隔（20%），也可见于头颈部（1%~5%）及盆腔（2%~3%）[7]。罕见的病例中可见神经节母细胞瘤合并Ⅰ型神经纤维瘤病（von Recklinghausen病）、脐膨出—巨舌—巨体（Beckwith−Wiedemann）综合征、先天性巨结肠（Hirschsprung病）、先天性胸腺发育不全（DiGeorge综合征）等疾病[8-9]。准确的诊断、分期和预后取决于病理、电镜、免疫组化、细胞遗传学和其他的分子和生物信息[10]。

（二）临床表现

神经节母细胞瘤患者主要表现为因原发肿瘤及转移病灶引起的疼痛，其次为腹胀，其他表现如乏力、消瘦、烦躁不安、胸闷气促（巨大胸腔或腹腔肿瘤引起）、周围神经功能障碍（肿瘤向脊柱内生长压迫神经）[11]。极少数患者（2%）可出现颈交感神经节麻痹（Horner）综合征及眼部和四肢的肌阵挛，甚至出现小脑共济失调。2/3的患者出现骨转移，出现跛行及烦躁者称为Hutchinson综合征[12]。

（三）诊断

神经节母细胞瘤影像学上可表现为边界清晰的长条状脊柱旁肿瘤或不规则的局部侵犯或广泛转移肿瘤。CT扫描除有神经源性肿瘤的共有特征外，常有钙化，呈斑点状高密度影，囊变后的囊壁可呈弧形钙化。肿瘤常有分叶状并突入肺野，肿块内可有弧形分隔将其分成前后两部分，可压迫邻近结构并推移血管前移，气管移向对侧。神经节母细胞瘤MRI增强的T2影像上呈高密度不均质螺旋状，低密度的曲线状和结节带形成了螺旋状的表现。诊断主要依赖术后病理。

基于神经型细胞及施万细胞组织病理学之间的平衡（原始神经母细胞、成熟中的神经母细胞和神经节细胞），国际神经母细胞瘤病理分期（Shimada系统）分为四期见表2−4−1。

（四）治疗和预后

诊断时患者的年龄以及国际神经母细胞瘤分期系统（I n t e r n a t i o n a l Neuroblastoma Staging System，INSS）的疾病分期是影响预后的最重要因素。 1~2期的患儿3年无病生存率为75%~90%。小于1岁的3~4期肿瘤患者1年无病生存率分别为80%~90%以及60%~75%。大于1岁的3~4期肿瘤患者3年无病生存率分别为50%和15%[13]。低度或中度恶性风险的患儿有较好的预后。低风险的患者可单独采用外科治疗，如果出现局部复发，可能要行化疗或再次手术治疗。中度风险的患者可先行手术切除再辅助化疗。高风险的肿瘤恶性程度极高，容易恶化，一般采用局部减瘤手术及化疗，患者的3年无病生存期不足15%[14]。

（五）总结

神经节母细胞瘤的病理界定较为困难，发生于后纵隔的神经节母细胞瘤十分罕见，其生物学行为上与神经节细胞瘤及神经母细胞瘤的差异使得其预后并不确定。

参考文献

[1] Gale A W，Jelihovsky T，Grant A F，et al. Neurogenic tumors of the mediastinum[ J]. Ann Thorac Surg，1974，17(5)：434-443.

[2] Rha S E，Byun J Y，Jung S E，et al. Neurogenic tumors in the abdomen：tumor types and imaging characteristics[ J]. Radiographics，2003，23(1)：29-43.

[3] Swanson P E. Soft tissue neoplasma of the mediastinum[ J]. Semin Diagn Pathol，1991，8(1)： 14-34.

[4] Brossard J，Bernstein ML，Lemieux B. Neuroblastoma：an enigmatic disease[ J]. Br Med Bull，1996，52(4)：787-801. 

[5] Gurney J G，Ross J A，Wall D A，et al. Infant cancer in the U. S. ：histology-specific incidence and trends，1973 to 1992[ J]. J Pediatr Hematol Oncol，1997，19(5)：428-432.

[6] Horner M J，Ries L A G，Krapcho M，et al. SEER Cancer Statistics Review，1975-2006[R/ OL]. National Cancer Institute. https：//seer. cancer. gov/archive/csr/1975_2006/

[7] Lonergan G J，Schwab C M，Suarez E S，et al. Neuroblastoma，ganglioneuroblastoma，and ganglioneuroma：radiologic-pathologic correlation[ J]. Radiographics，2002，22(4)：911-934.

[8] Castleberry R P. Biology and treatment of neuroblastoma[ J]. Pediatr Clin North Am，1997， 44(4)：919-937.

[9] Witzleben C L，Landy R A. Disseminated neuroblastoma in a child with von Recklinghausen's disease[ J]. Cancer，1974，34(3)：786-790.

[10] Askin F B，Perlman E J. Neuroblastoma and peripheral neuroectodermal tumors[ J]. Am J Clin Pathol，1998，109(4 Suppl 1)：S23-S30.

[11] Matthay K K. Neuroblastoma：a clinical challenge and biologic puzzle[ J]. CA Cancer J Clin， 1995，45(3)：179-192.

[12] Matthay K K. Neuroblastoma：a clinical challenge and biologic puzzle[ J]. CA Cancer J Clin， 1995，45(3)：179-192.

[13] Coldman A J，Fryer C J，Elwood J M，et al. Neuroblastoma：influence of age at diagnosis， stage，tumor site，and sex on prognosis[ J]. Cancer，1980，46(8)：1896-1901.

[14] Castleberry R P. Biology and treatment of neuroblastoma[ J]. Pediatr Clin North Am，1997， 44(4)：919-937.

（杨晨路）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、纵隔神经节母细胞瘤的病理类型有哪些?不同类型的生物学行为有何区别?

2、纵隔神经节母细胞瘤的影像学表现具有哪些特点?与其他纵隔肿瘤有何区别?

3、手术切除纵隔神经节母细胞瘤存在哪些困难?术后应该注意哪些问题?