7旬老太膝关节痛，18般武艺神功大成（下）

书接上文，说有个7旬老太太，少壮飞腿踏四方，老来膝痛难移桩。

在我们使用口服药物、局部注射、封闭治疗三板斧治疗后，暂时稳住了阵脚，但患者临时要求出院，似乎就坡下驴也是个不错的选择。

如何面对成功大家都会，但如何面对失败却是把人区分成不同的样子。

有些医生在这个情况下就会选择顺水推舟，但最终能出头的医生都会利用这个机会迫使自己进步。

但首先要得到患者的支持，就像营救被蒙面大盗劫持的千金小姐，要是不和她对好眼神，你把她往外拽，她却往匪徒怀里钻，那就真成了费力不讨好。

这个老太太就是认为经过一段时间治疗，但是效果不好，所以，我使出一招顺水推舟：首先承认还是有疼痛，这个是事实，不要否认，然后引导患者感受到现在的情况还是比入院的时候好些了，最后提出更换一种治疗方法，给予患者治疗的信心。

这个患者下一步的治疗方向有两个：1：局部的无菌性炎症没有完全消除，所以需要更激进的治疗方法2.除了局部的原因，是否还有其他问题。

针对无菌性炎症，我使用的方法是小针刀。根据局部解剖结构来看，鹅足滑囊是一个相对封闭的囊性结构，所以一旦产生无菌性炎症，囊内的压力就会迅速升高，产生明显的胀痛。所以应用小针刀松解滑囊是个很好的手段。

找准痛点，局部麻醉，快速破皮，纵横松解，收刀回鞘，一气呵成。

治到目前为止，都是在鹅足滑囊炎上做文章，但扯下这个蒙面大盗的头巾仔细分析，不难发现，还有其他因素也在对治疗产生阻碍，这其实考验的是医生全局思维的能力，也是最复杂的一部分。

就这个病例而言，从局部一步步到整体，至少有5个方面的因素可以考虑。

从局部解剖来看，痛点位于胫骨内侧面，这里有很多肌肉的止点，比如半腱肌、半膜肌。

把视线放宽阔一些，我们不难发现大腿的其他肌肉也会因为被动牵拉产生继发的痛点，所以股四头肌也是要仔细触诊的。

根据神经调节理论，此处为隐神经支配的区域，隐神经在收肌管处容易发生卡压，在这个患者大腿内侧下1/3处可以触及痛点，显然，这也是一个治疗点。

再把目光放到全身，患者既往有糖尿病病史，在之前的文章里，糖化血红蛋白和血糖都是偏高的，说明该患者血糖没有控制好，而血糖升高使患者对于疼痛的刺激更加敏感。

最后，是一个经验性的方案，对于局部无菌性炎症比较厉害的患者，可以常规使用抗生素治疗。是的，虽然它是无菌性炎症，但是临床工作中我们发现，静滴几天消炎药会对缩短疗程有很大的帮助。

具体的技巧、细节不赘述，有机会在以后的帖子中再分享。

总之，经过一番鏖战，病痛一天天消除了，患者也一天天高兴起来，我也算是博得美人一笑（我看了老太太年轻时候的照片，确实称得上艳丽多姿）。

正所谓：

千金小姐膝盖伤，大侠妙手慰慈航；

蒙面大盗何足惧，侠骨柔情斩魍魉。