《结直肠疾病》DC&R专区|住院医师角：输尿管损伤
Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。
UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2023年第11期住院医师角。
翻译：俞旻皓 上海交通大学医学院附属仁济医院，唐彬 湘潭市中心医院
审校：周易明 复旦大学附属华山医院
病例摘要
70岁男性患者，直肠腺癌新辅助放化疗后行腹腔镜下低位直肠前切除术。术后患者引流量较多，术后第2天引流出渗出液800ml。引流液肌酐为300mmol/L，相应的血清肌酐为100mmol/L。腹部和盆腔CT显示左侧输尿管损伤并伴有尿性囊肿。请泌尿外科会诊，行急诊左侧输尿管再植手术。
1、临床问题
- 输尿管损伤的临床表现如何？如何诊断？
- 输尿管损伤患者的治疗策略是什么？
2、背景
大多数输尿管损伤（ureteral injuries，UI）是医源性的，约占所有输尿管损伤80%[1]。根据现有研究结果，输尿管损伤最常见的位置是输尿管远端三分之一，约占所有输尿管损伤的90%以上[2]。输尿管损伤可发生于腹盆腔内进行的各种外科手术，从妇科到结直肠外科再到泌尿外科，偶尔也会发生于血管甚至脊柱手术[1]，并可发生于不同的手术方式（如开腹、微创、内窥镜）。虽然与开放手术相比，腹腔镜手术的输尿管损伤风险降低了30%[3]，但腹腔镜手术能术中识别出输尿管损伤概率也较低[1]。输尿管损伤可根据美国创伤外科协会（AAST）分级系统进行分级（表1）。未能及时识别输尿管损伤与较高的并发症率（如败血症、肾功能不全、尿瘘）和死亡率有关[4]。因此，一定要尽可能避免输尿管损伤，如果已经发生输尿管损伤，术中或术后早期识别是非常必要的。
3、临床表现与诊断
术中和术后，输尿管损伤的临床表现和诊治流程也不同。
1. 术中可疑输尿管损伤
大多数输尿管损伤未能在术中及时发现，约70%~85%输尿管损伤在结直肠手术之后确诊[5]。因此，外科医生需要一直保持高度警觉，术中及时发现输尿管损伤。结直肠手术期间出现输尿管损伤的危险因素包括患者因素（如营养不良或体重减轻）、疾病因素（如直肠癌、转移性癌）和局部解剖关系复杂 （如既往手术史或放疗史、盆腔巨大肿物）[6]。预防性输尿管支架植入术是一项预防输尿管损伤的策略；而Hird等最近的一项荟萃分析[7]显示，在支架植入组和非支架组之间，结直肠手术中输尿管损伤概率没有差异。然而，预防性输尿管支架置入可有利于术中输尿管损伤的识别，从而增加早期修复的可能。术中提示可能存在输尿管损伤的征象包括尿外渗到术野、术前放置的输尿管支架显露、血尿或输尿管肾积水（hydroureteronephrosis）[1]。
术中输尿管的检查包括膀胱镜逆行尿路造影、静脉肾盂造影或直接观察尿路进行[1]。膀胱镜检查用于观察输尿管开口的尿流。然而，膀胱镜检查并不能排除输尿管损伤，因为在输尿管部分损伤的情况下仍可看见尿流[1]。因此，如果强烈怀疑输尿管损伤，同时进行逆行尿路造影是至关重要的。该方法可准确排除或诊断输尿管损伤，被认为是术中输尿管损伤评估的金标准[8]。然而，由于体位限制或缺乏手术设备，并不是所有病例都可以行膀胱镜逆行尿路造影检查。在这些情况下，可采用静脉肾盂造影或直接观察尿路等替代方法。在静脉肾盂造影术中，造影剂外渗无论是在放射学上还是在直视下都可诊断输尿管损伤。
2. 术后可疑输尿管损伤
由于大多数输尿管损伤未在术中诊断，因此临床医生需要在术后保持警惕，及时识别输尿管损伤。提示输尿管损伤的临床表现包括：发热；腹痛或腹胀、恶心、肠梗阻；血尿、尿量减少并伴有引流量增加、尿液从腹部伤口漏出[8]。血清肌酐水平升高也提示输尿管损伤[9]。行CT尿路造影可诊断输尿管损伤。提示输尿管损伤的影像学表现包括受累输尿管造影剂外渗、受累侧单侧肾盂积水、受累输尿管显示不清等[10]。一种替代CT尿路造影的方法是膀胱镜逆行尿路造影。如果CT尿路造影无法进行或结果不明确，可进行此检查。最后，检查患者的肾功能很重要，因为输尿管损伤可能伴有急性肾损伤。
4、治疗方法
无论术中或术后，只要怀疑有输尿管损伤，建议立即请泌尿科会诊。输尿管损伤的处理方式取决于患者病情是否稳定、输尿管损伤的发现时间、是否存在相关并发症、以及输尿管损伤部位和程度 [1,11]。
病情不稳定患者：
病情不稳定患者应先进行临时尿路转流（如经皮肾造瘘术或输尿管造口术），直到他们临床病情平稳后再进行确定性治疗。
输尿管损伤的发现时间：
如果术中或术后短期内（1周）发现输尿管损伤，应立即进行重建。然而如果在1周后才发现输尿管损伤，则通常要延迟至少6周后再进行确定性手术，并通过双侧经皮肾造瘘术进行临时尿路转流[12]。
相关并发症的存在：
输尿管愈合可能受到相关并发症的影响（如尿路感染、尿性囊肿、尿瘘）。在这些情况下，可以先通过经皮肾造瘘术进行尿路转流，改善患者条件后再进行确定性治疗。
输尿管损伤分级及治疗原则：
1~2级损伤：
此类损伤可以通过输尿管支架植入或经皮肾造瘘进行治疗。由于形成狭窄的风险较低，因此更倾向于使用支架植入术[8]。
3~5级近端输尿管损伤:
只要吻合可以无张力进行，此类损伤理想的治疗方法是输尿管-输尿管吻合术。可能需要游离肾脏以提供足够长度的输尿管进行吻合。如果游离后仍无法达到足够长度，可选择进行患侧肾脏及输尿管异位自体移植术、移植物间置术（例如回肠袢）、肾造瘘术、肾切除术。
3~5级中段输尿管损伤:
只要吻合可以无张力进行，此类损伤理想的治疗方法仍是输尿管-输尿管吻合术。其他选择包括行Boari膀胱瓣手术或对侧输尿管-输尿管吻合术。Boari膀胱瓣是指使用膀胱壁制作一个推进皮瓣以获得额外的长度，以便将受损输尿管植入膀胱。对侧输尿管-输尿管吻合指将受损输尿管越过中线与对侧正常输尿管进行吻合。
3~5级远端输尿管损伤:
此类损伤的处理取决于损伤部位到输尿管膀胱交界处的距离以及损伤的严重程度。如果损伤处距离输尿管膀胱交界处大于2cm，可以尝试输尿管吻合。但如果在2cm以内，输尿管吻合术可能在技术上难以实施，则通常首选输尿管再植术。输尿管再植术包括膀胱内法（Leadbetter-Politano）和膀胱外法（Lich-Gregoire）。如果由于长度不足导致吻合张力过高，无论输尿管吻合术或输尿管再植术都难以实施，则可以进行腰大肌悬吊输尿管再植术，即游离膀胱并将其固定在腰大肌上，为吻合提供足够长度。
对于所有进行输尿管吻合术或输尿管再植术的病例，吻合口愈合过程中均原位留置输尿管支架和导尿管。输尿管支架为输尿管吻合的愈合提供了一个支撑框架，并可防止反应性水肿引起的梗阻。
5、结论
输尿管损伤是一种不常见的外科并发症，但对患者影响较大。如能术中早期诊断最为理想，但往往难以如愿。考虑到治疗决策的复杂性，应该由经验丰富的泌尿外科医生协助进行处理。
6、诊疗流程
参考文献
1. Partin, A. W., Dmochowski, R. R., Kavoussi, L. R., Peters, C., Schwartz, M. J., & Kreshover, J. E. （2021）. Ureteral Injury. In Campbell-Walsh-Wein Urology （pp. 300–302）. essay, Elsevier.
2. Selzman, A. A., & Spirnak, J. P. （1996）. Iatrogenic ureteral injuries: a 20-year experience in treating 165 injuries. The Journal of urology, 155（3）, 878–881. https://doi.org/10.1016/s0022-5347 （01）66332-8
3. Zafar, S. N., Ahaghotu, C. A., Libuit, L., Ortega, G., Coleman, P. W., Cornwell, E. E., 3rd, Tran, D. D., & Fullum, T. M. （2014）. Ureteral injury after laparoscopic versus open colectomy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 18（3）, e2014.00158. https://doi.org/10.4293/JSLS.2014.00158
4. Blackwell, R. H., Kirshenbaum, E. J., Shah, A. S., Kuo, P. C., Gupta, G. N., & Turk, T. M. T. （2018）. Complications of Recognized and Unrecognized Iatrogenic Ureteral Injury at Time of Hysterectomy: A Population Based Analysis. The Journal of urology, 199（6）, 1540–1545. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.12.067
10. Patel, B. N., & Gayer, G. （2014）. Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiologic clinics of North America, 52（5）, 1101–1116. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2014.05.013
翻译： 俞旻皓 上海交通大学医学院附属仁济医院，唐彬 湘潭市中心医院
审校： 周易明 复旦大学附属华山医院
这是一篇输尿管损伤的优秀综述，重点关注医源性创伤。作为泌尿外科医生，我们经常在非泌尿外科手术前放置输尿管支架。正如作者所说，这可能无法避免输尿管损伤，但有助于术中识别输尿管。非泌尿外科医生需要注意输尿管的走向，了解其位置是避免损伤输尿管的第一步。我们泌尿外科医生常用的标志物是髂动脉和腰大肌。我会松解结肠并将其向内翻起，然后锐性分离进入腹膜后间隙寻找管状结构。性腺血管很容易被误认为是输尿管。触摸搏动（输尿管无搏动）并观察蠕动（输尿管存在蠕动）对于识别输尿管至关重要。寻找输尿管最可靠的位置是在它进入骨盆处的髂动脉前方。术中发现损伤并及时请泌尿科医生会诊是最理想的处理方式。多数情况下损伤可以修复，对患者的康复影响不大。正如作者所提到的，即刻修复通常比延迟修复更容易成功。作为一名重建和创伤泌尿外科医生，根据我的经验，应尽量在一周内修复急性损伤。美国泌尿外科学会泌尿创伤指南也建议在损伤后的第一周内进行修复，如果输尿管损伤延迟诊断，即损伤后一周以上，那么最好等待至少6周才进行修复，以便给炎症消退的时间。
治疗
一旦诊断输尿管损伤，损伤位置和严重程度将决定治疗方式的选择。根据患者的情况，可能仅需放置输尿管支架就足够（对于轻度损伤），也可能需要进行输尿管清创和原位修复。如果损伤位于远端，输尿管再植术（通常采用抗反流吻合）是最佳选择。而更高位置的损伤则可以通过输尿管-输尿管吻合术进行修复，前提是输尿管的张力允许进行原位吻合。如果无法得到泌尿外科会诊指导，非泌尿外科医生可以对远端损伤进行输尿管再植术，或对无组织缺损的近端损伤进行输尿管输尿管吻合术。修复前将输尿管铲状斜行切开（对于输尿管-输尿管吻合术，应在两断端相对侧面斜行切开），以减少狭窄的风险。我通常使用4-0可吸收缝线进行间断吻合，但也可以在前后两面分别进行连续缝合。置入支架非常重要，可以通过导丝来实施。在医源性损伤中，由于结扎或电凝所造成的组织缺损通常较少，一般可以进行原位修复。在罕见的情况下，输尿管两断端无法拉拢，如果膀胱位置较远或由于损伤位置高而无法实施Boari膀胱瓣吻合，那么外科医生可以考虑使用颊粘膜移植物进行扩大吻合，或使用回肠代输尿管或自体移植。如果缺乏相应泌尿外科专业技能而无法进行上述手术，则可以结扎近端输尿管，并在24~48小时内放置经皮肾造瘘管，二期再进行确定性修复。如果患者病情不稳定，尤其是创伤病例中，另一个选择是将近端输尿管引出皮肤进行临时输尿管造口。对于输尿管损伤延迟诊断（>1周），如果输尿管通畅且至少有一定连续性，患者可能适合放置支架；如果无法放置支架，则患者需要进行经皮肾造瘘，以改善肾脏引流，直到二期进行确定性修复。即使患者放置了支架，取出支架后仍然存在狭窄风险，最保守的处理方法是在取出支架之前进行经皮肾造瘘。我会与患者详细讨论狭窄形成的风险。在许多情况下，即使是部分损伤也存在狭窄形成的高风险，因此我更倾向于在取出支架之前放置肾造瘘管，这样可以让输尿管得到“休息”，以便狭窄可以表现出来，届时我们可以再进行确定性修复。延迟修复常采用机器人辅助手术，可以选择输尿管再植术、输尿管吻合术、腰肌悬吊术、Boari膀胱瓣术或回肠代输尿管术。近年来，口腔黏膜输尿管成形术已被证明为成功的选择，适用于长段狭窄或需切除闭塞段的扩大修复。对于所有输尿管重建手术，我会在术后保留输尿管支架约4周（±2周），以确保在愈合期间获得最佳的尿液引流。
及时发现输尿管损伤（理想情况下是在损伤当时就发现）是至关重要的，在许多情况下，可以使患者免于数周的插管和引流以及再一次大型修复手术。因此，对于输尿管附近进行的任何非泌尿外科手术，我强烈支持术前放置输尿管支架。
学习目标：
1. Recognize the signs and symptoms of ureteral injury and be able to initiate an appropriate workup
2. Understand how the timing of diagnosis of injury as well as the grade of injury influence treatment plan
3. Discuss the repair possibilities based on the location of the injury
课后习题：
1. You are doing a low anterior resection on a patient with a bulky pelvic tumor. You followed the ureter over the sacral promontory but the tumor extends close to the sidewall and now you don’t see it. Which of the following would cause you to look closer for an injury?
a. Normal sized ureters
b. Hematuria
c. Liquid in the pelvis
d. Excessive bleeding
2. If you suspect an injury in the above patient, what is the next best plan of action?
a. Cystoscopy to visualize the ureteral jets
b. Retrograde pyelography
c. Ureteroscopy
d. Close and order a CT intravenous pyelogram
3. Your POD3 sigmoid colectomy does not look well, with fever, acute kidney injury (Cr 2.2) and ileus. You drain an abdominal fluid collection. Which of the following scenarios worry you the most for a ureteral injury?
a. High drain output, JP creatinine of 2.2
b. Low drain output, JP creatinine of 1.2
c. CT IVP with left sided hydronephrosis
d. Feculent JP drainage
4. You are doing a difficult redo LAR with large pelvic tumor. You have ureteral stents in the patient, but during the operation you come across a vessel only to find you have transected the ureter, as it crosses the iliac vessel. What is the preferred repair?
a. Interposition graft
b. Nephrectomy
c. Boari flap
d. Reimplantation with psoas hitch
5. You are doing a low pelvic anastomosis and find that the distal ureter was transected just proximal to the bladder. What is the preferred repair?
a. Ureteroureterostomy
b. Boari flap
c. Reimplantation
d. Transureteroureterostomy
6. You are resecting an obstructing splenic flexure tumor in an 80M with metastatic disease and normal creatinine. You realize you have transected the proximal ureter. What is the preferred repair?
a. Reimplantation
b. Boari flap
c. Interposition graft
d. Nephrectomy
7. Your POD 5 LAR has a fever, ileus, and AKI with a large fluid collection. IVP demonstrates a distal ureteral urine leak but the rest of the ureter is clearly visualized from the kidney to the bladder. What is the preferred management?
a. Immediate reimplantation
b. Stent across the injury
c. Percutaneous nephrostomy tube
d. Drain placement
8. Your POD3 LAR is septic with an anastomotic leak and mid ureteral injury. He is intubated in the ICU on three pressors. What is the preferred management?
a. Immediate ureteroureterostomy
b. Stent across the injury
c. Percutaneous nephrostomy tube
d. Nephrectomy
答案：bbcccdbc
最后编辑于 2023-10-31 · 浏览 996
