病例50岁，呕血、黑便伴昏迷，这个男人还有救吗？

背景：中年男性，2年时间住院10余次，省级三甲医院专家评估预后不良、死亡风险极高，只有肝移植才有一线希望。家属综合考虑后托人联系转入我院，拒绝胃镜、气管插管、呼吸机、tips等有创操作，要求只用内科保守治疗，只用医保范围内治疗，疗效方面尽力而为就好，能接受任何结果。

患者性别：男

患者年龄：50岁

主诉：反复黑便、呕血2年，再发伴意识障碍1天

简要病史：最近2年反复因“呕血、黑便”住院，平均一年住院6-8次，2018-10-31 再发伴意识障碍在省级三甲急诊输血一袋后“120”转我院，搬床时解柏油样稀便约900ml。

既往史：1.大量饮酒30余年、戒酒2年，体检发现“乙肝”20年，不规律服“水飞蓟宾”；2.最近2年反复“呕血、黑便”，确诊“肝硬化、乙型病毒性肝炎”，多次输血；3.否认其他病史；

家族史：其母亲因“肝硬化”病故。

体格检查：体温36.7℃，血压147/78mmHg，呼吸20次/分，浅昏迷，全身皮肤、双眼巩膜黄染，双眼结膜苍白。两侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射减弱，脉氧98%（吸氧3L/min）。颈软。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及散在痰鸣音，未闻及明显湿罗音及哮鸣音。心率124次/分，律齐。腹部膨隆，肝、脾肋下触诊不满意，肝颈回流征阳性，肠鸣音6次/分。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：

急诊报告CT：1、左侧基底节区小片状低密度灶，边界欠清，腔梗可能；2、胸中、下段食管长约10.5cm管壁不均匀增厚，管腔狭窄，请结合胃镜及相关检查；胃管置入术后改变；3、肝硬化，门脉高压、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张及侧枝循环开放，符合肝硬化失代偿期表现：4、肝S6段混杂密度灶，大小约2.7x2.5cm，性质待定；5、肝门区及腹膜后见数个小结节，淋巴结可能；4、胆囊窝区见数个结节影，胆系结石可能；5、右侧腹股沟疝，内容物为积液及脂肪。6、盆腔少量积液，胰腺、双肾、直肠CT平扫未见明确异常。！

检验：HGB 80g/L，PLT 111 X 109/L ；氯119mmol/L，尿素 14.27mmol/L，总胆红素47.4umol/L，白蛋白24.2g/L；PT 23秒，APTT 43.8秒，纤维蛋白原 1.56；大便血性，OB 4+；胃液PH 5，血性 OB 3+；尿白细胞3+。

Child-Pugh分级：C级

肝性脑病分级3级

临床诊断：

1.急性上消化道出血（1.食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大；2.消化道性溃疡出血待排；）

2.慢加急性肝衰竭，C型，晚期（1.乙型病毒性肝炎；2.肝性脑病；3.肝肿瘤可能；）

3.左侧基底节区腔梗；

4..膀胱炎；

5.腹腔积液；

6.胆囊多发小结石；

7.脾大；

8.肾结石；

9.右侧腹股沟疝。

治疗经过：

一、止血、输血。

1.减少内脏血供，降低门脉压力：NS 50ml+生长抑素 3mg，先推4.2ml后4.2ml/h持续泵入

2.抑制胃酸保护胃粘膜：奥美拉唑 40mg 静滴 q12h硫糖铝2g 鼻饲 bid；

3.止血药物：冰盐水+酒石酸去甲肾上腺素注射液胃灌洗；

酚磺乙胺 0.5g 静滴 q12h；

氨甲环酸 0.5g 静滴 q12h；

维生素K1 10mg 皮下注射 q12h；

注射用矛头蝮蛇血凝酶皮下注射 I KU静脉注射，随后IK 肌注 q12h

4.输血：血浆、血小板改善凝血机制，悬浮红稳定循环。

二、改善肝性脑病：适用支链氨基酸、乳果糖、益生菌等。

三、经验性抗感染：根据指南推荐选用一个二代头孢。

四、营养支持、稳定电解质平衡。

治疗小结：

11-05 09时查房：神清，对答切题，查体合作，时间、地点、人物定向力正确，诉无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。昨日解大便未解。

查体：体温36.5℃，脉搏77次/分，血压93/63mmHg，呼吸12次/分，指脉氧98%（吸氧3L/min）。腹部膨隆，无腹壁静脉显露，无压痛、反跳痛及包块，右侧腹股沟可见5*10cm皮下瘀青，右侧腹股沟可见疝块脱出，皮色、肤温正常，疝快无压痛，肠鸣音4次/分。双下肢不肿

辅助检查：HGB 87g/L，PLT 71 X 109/L ；PT22.7秒，APTT50.6秒，纤维蛋白原 1.57；ALT 31U/L，AST 40U/L；胃液PH 5.5，OB 可疑；尿素6.18mmol/L。。

小结：

1.循环稳定，血色素无明显进行性下降，引流胃液持续2天清亮，胃液PH 维持在5-5.5，潜血可疑-1+，意识清晰持续4小时，肝性脑病分级一级；

2.考虑目前无活动性出血，肝性脑病基本纠正。

3.仍存在凝血障碍、血小板减少

治疗调整：

1.停用生长抑素及静脉止血药；

2.继续申请血浆输注；

3.开展肠内营养：流质饮食

4.其余治疗方案同前；

5..告知家属联系下一步专科治疗

病情变化：

11月05日 11:40，患者突然感上腹部胀痛不适，随即出现呕血4次，每次量100-300ml不等，为暗红色血液伴有血凝块；

查体：指脉氧92%，血压75/55mmHg，意识清晰，面色苍白，心率115次/分，律齐。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4-5次/分，肢端温暖；余查体同前。

辅助检查：血红蛋白下降至60g/L，血小板63 x 109/L。

讨论：经过前面5天的治疗，患者病情已经明显好在，为什么再次出血呢？