分享～心血管内科集锦Ⅱ：高血压

1.血压ABP

⑴正常范围：90-140/60-90mmHg

动态血压正常值: 杓型

24小时平均值≤130/80mmHg,

白昼平均值 ＜135/85mmHg,

夜间平均值 ＜120/70mmHg。

下肢血压＞右上肢血压＞左上肢血压

⑵决定因素：心室收缩射血，循环血量，动脉管壁顺应性，周围动脉阻力

⑶收缩压SBP：左心室收缩期射出血液对血管压力，主要反映大动脉弹性

舒张压DBP：左心室舒张末期时血压，主要反映外周阻力大小

⑷病理：

缓进型高血压 细小动脉壁玻璃样变

急进性高血压 小动脉纤维素样坏死

2.高血压HBP

非同日三次诊室测上臂肱动脉血压收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg

⑴分类

❶原发性高血压/特发性高血压/高血压病

❷继发性高血压/症状性高血压

❸老年高血压：单纯收缩期高血压

❹中年高血压：舒张期高血压

❺妊娠高血压：子痫前期，子痫

❻顽固性高血压

❼高血压危象：高血压急症和高血压亚急症。

①高血压急症：血压＞180/120mmHg，有进行性靶器官损害，包括★恶性高血压、高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、★主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铭细胞瘤危象及围术期严重高血压、毒品等。迅速降低血压，采用静脉途径给药。

恶性高血压（急进型高血压）：青少年，良性高血压病恶化而来，≥230/130mmHg，并有头痛、眼底出血、渗出、视盘水肿，持续蛋白尿、血尿、管型尿，主要累及肾，特征性病变是增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎。

降压：初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右；如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现有重要器官缺血表现血压降低幅度应更小。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平

主动脉夹层：降压首选静脉应用硝普钠，迅速将收缩压降至100～120mmHg或更低，预防夹层血肿的延伸

②高血压亚急症：无进行性靶器官损害。24～48小时内降低血压160/100mmHg。

⑵分级及危险分层

⑶继发性高血压

❶原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素为主。

筛查：卧立位醛固酮肾素血管紧张素试验 ARR

确诊：卡托普利试验等

❷皮质醇增多症：满月脸、水牛背

筛查：皮质醇节律，ACTH测定，小剂量地塞米松抑制试验

确诊：大剂量地塞米松抑制试验，肾上腺CT

❸嗜铬细胞瘤：阵发性高血压

检查：儿茶酚胺及其代谢产物

❹肾动脉狭窄：上下肢血压异常

❺肾实质病变

❻代谢综合征

❼大动脉炎

❽其他：甲亢、睡眠呼吸暂停综合征、贫血等

⑷靶器官损害：高血压性心脏病，脑出血，脑血栓形成，慢性肾衰竭，视网膜病变（Ⅰ级 视网膜动脉变细、反光增强，Ⅱ级 动脉狭窄、动静脉交叉压迫，Ⅲ级 眼底出血及棉絮状渗出，Ⅳ级 视盘水肿）

高血压肾损害：对称性变化

血管病变致肾损害：不对称缩小

⑸降压目标：

❶一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下。

❷伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者，应将血压降至130/80mmHg以下。

❸脑卒中后的高血压患者，一般血压目标为140/90mmHg以下。

❹65岁及以上老年人的收缩压，应控制在150mmHg以下。

❺舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下，逐渐实现收缩压达标。

3.药物治疗：

⑴降压药物类型及用法

❶ACEI：降压起效慢，改善胰岛素抵抗，降尿蛋白

①适应症：合并肥胖、糖尿病、肾损害、心脏损害的高血压。

②不良反应：刺激性干咳，血管性水肿

卡托普利可有首剂低血压、咳嗽、低血糖、高血钾、青霉胺样反应（如皮疹、嗜酸性粒细胞增多、味觉异常或丧失）、血管神经性水肿等不良反应。

③禁用：妊娠，高钾血症 血钾≥6.5，肌酐≥265，双侧肾动脉狭窄

❷ARB：起效慢，无刺激性干咳的副作用

❸β受体阻滞剂：选择性、非选择性、兼有α受体拮抗（卡维地洛、拉贝洛尔）

①适应症：心动过速，交感神经兴奋

②副作用：心动过缓，乏力，四肢发冷

③禁忌证：支气管痉挛性疾病 ★哮喘、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（如雷诺病）和★重度急性心衰

④禁止突然停用：反跳效应。

⑤★β受体拮抗剂（美托洛尔）能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常 ⅱ，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

★普萘洛尔：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T₄向T₃的转化，主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状；可用于肝硬化食管静脉曲张预防。不良反应：延缓低血糖发作，掩盖低血糖症状，反跳效应，雷诺现象，支气管哮喘

★目前经过循证医学证明的，能改善心衰预后的β受体阻滞剂只有卡维地洛、美托洛尔以及比索洛尔，其他β受体阻滞剂并未经过大型临床研究，疗效并不确定。

❹CCB 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类和非二氢吡啶类，

①二氢吡啶类包括硝苯地平/心痛定（扩血管最强），非洛地平，尼莫地平（扩脑血管最强）等，

非二氢吡啶类阻滞慢钙通道包括维拉帕米（负性力最强，室上速腺苷无效时用），地尔硫卓/合心爽（变异性心绞痛最好），腺苷（室上速用）等。

②适应症：对老年病人有较好降压疗效；高钠摄入和非甾体抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压疗效。脂糖代谢良好。与其他降压药联用。合并冠心病。

减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌～高血压、心绞痛、雷诺综合征，

阻断慢反应细胞的0期去极化～心律失常 ⅳ

③不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞剂常见的副作用

硝苯地平常见不良反应为反射性心率加快、眩晕、头痛、低血压。

维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘、腹胀等

④特殊：（指南）心衰患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用氨氯地平和非洛地平，但需注意引起腿部水肿的可能。大多数的CCB（除氨氯地平和非洛地平外）有负性肌力作用，会引起心衰失代偿和病死率增加，应避免使用。

❺利尿剂：噻嗪类（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、袢利尿剂（呋塞米）、保钾利尿剂（螺内酯，氨苯蝶啶）、碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）、渗透性利尿剂（甘露醇、50％葡萄糖）

主要不良反应是低高血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢

❻其他：

选择性突触后α1受体阻滞药（能同时扩张阻力血管和容量血管）：哌唑嗪（首剂效应/体位性低血压），特拉唑嗪/坦索罗辛，酚妥拉明（嗜铬细胞瘤术前降压，高血压咯血）

交感神经抑制剂：利血平，可乐定

直接血管扩张剂：肼屈嗪

⑵高血压用药原则：

❶小剂量开始，优先长效制剂，联合用药（CCB+ACEI/ARB/利尿剂/β受体阻滞剂），个体化

❷2级高血压，合并糖尿病或其他靶器官损害，生活方式改善效果欠佳

❸单纯收缩期高血压ISH：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 吲达帕胺）或二氢吡啶类CCB（硝苯地平控释片 氨氯地平）

❹单纯舒张期高血压IDH：ACEI/ARB/β受体阻滞剂

⑶年龄 < 50 岁者，舒张压是心血管事件最强的预测因素；

年龄 50～60 岁，收缩压和舒张压对心血管预测价值相同；

年龄 ≥ 60 岁者，收缩压和脉压是心血管病并发症发生和死亡风险最重要的预测因素。

4.非药物治疗：高血压治疗基石。