消化系统25——腹部损伤

更新至2023-10-18

一、概述

㈠分类

1.开放性损伤(肝)：锐器伤、穿透伤→腹膜损伤、非穿透伤→腹膜完好无损

2.闭合性损伤(脾)：钝器伤

㈡症状

1.实质脏器(肝脾肾)：出血性休克、(可有血液→刺激腹膜→腹痛但不明显)

2.空腔脏器(胃肠道)：腹膜刺激征(胃液＞胆汁＞胰液→刺激腹膜)

★对腹膜刺激程度：胃液(最重)＞胰液＞胆汁＞肠液＞血液(最轻)

3.特殊：肝损伤→出血性休克+胆汁性腹膜炎

㈢检查

1.影像：B超(实质脏器)、CT(进一步检查)、立位X线腹平片★(①膈下游离气体→胃肠道破裂穿孔；②腹膜后积气→十二指肠降部水平部破裂；③腹膜后血肿/气泡→腰大肌模糊影)

2.最有价值/意义：诊断性腹穿(阳性率＞90%★)

 ⑴抽出不凝血→腹膜有去凝血因子纤维蛋白的作用★

 ⑵抽出胆汁→肝破裂、血淀粉酶↑→胰腺/十二指肠破裂、抽出尿液→膀胱/肾/输尿管破裂

 ⑶阳性：RBC＞100×10⁹/L、WBC＞0.5×10⁹/L、淀粉酶＞100u、灌洗液中发现细菌(来自结肠)

△注意：对腹部脏器损伤诊断价值最小的是WBC&N↑(创伤应激)

 ⑷禁忌：气腹/腹内压特高的患者、中/晚期妊娠、既往有腹部手术和炎症病史

 ⑸重复穿刺无效后→可改行腹腔灌洗术

3.禁忌：X线钡餐

㈣治疗

1.密切监护/严密观察

⑴15-30min→生命体征

⑵30min→腹部查体★(最重要)-视触叩听

⑶30-60min→实验室检查(HGB等)

△在急诊室非手术治疗观察期间，最重要的措施→观察腹部体征的变化★

2.对症支持治疗(防治感染★-最重要)

△禁忌：镇痛剂(吗啡)→掩盖病情

3.抗休克(首选-平衡盐)+手术剖腹探查

⑴适应证★＂保守失败、病因不明、抽出胃液肠液＂

 ①全身情况恶化(口渴烦躁、脉率增快、体温/白细胞↑红细胞↓)

 ②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大

 ③肠鸣音↓/消失或腹部膨隆

 ④隔下游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音(+)

 ⑤积极治疗休克情况恶化

 ⑥消化道出血

 ⑦腹腔穿刺抽出气体/不凝血/胆汁/胃肠内容物等

 ⑧直肠指诊有明显触痛

⑵首选：腹正中切口★

VS腹膜炎→首选：右旁正中切口★/右侧腹直肌切口

⑶探查顺序：①实质>空腔；②肝/脾★>膈肌＞胆>胃★>十二指肠第一段>空肠>回肠>结肠>系膜>盆腔>胃后壁/胰腺>十二指肠第二三段

△备注：若消化道大出血→先探查胃十二指肠

⑷处理顺序：①出血>穿孔；②结肠>回肠>空肠>胃

⑸原则：①关腹前用生理盐水冲洗；②不用抗生素→防止粘连；③不分离黏连组织→感染扩散

二、常见内脏损伤的特征和处理

㈠脾破裂

1.闭合性损伤→最常见/发病率最高

2.分型：⑴被膜下；⑵中央型；⑶★真性(最常见)

3.表现：⑴左下胸/左季肋区外伤史+失血性休克+左肩放射痛+⑵腹膜刺激征(+)+⑶移动性浊音(+)→出血＞1000ml

4.检查

⑴首选：B超＞CT

⑵最有价值/意义/出现休克时首选：诊断性腹穿→不凝血(机制：腹膜有去纤维作用)

5.治疗

⑴抗休克+腹部探查(脾切除术)

⑵轻症→严格卧床→＞1w

6.特殊脾破裂：延迟性脾破裂(外伤＞2w后)

7.并发症：儿童脾切除术后(免疫巨噬细胞↓)→抗感染能力低→肺炎链球菌凶险性感染OPSI

㈡肝破裂

1.开放性损伤→最常见

2.表现：⑴右下胸/右季肋区外伤史+⑵失血性休克+⑶明显腹膜刺激征(+)+⑷呕血黑便

3.检查

⑴首选：B超＞CT

⑵最有价值/意义/出现休克时首选：诊断性腹穿→血+胆汁

4.治疗：肝修补术+胆汁引流术

△补充：⑴长深伤口+有不易控制的动脉性出血→术中最有效的止血→肝动脉结扎术→阻断肝门血流后止血；⑵中等不深伤口→填塞大网膜后缝合裂口；⑶小裂口→明胶海绵&氧化纤维填入裂口

5.并发症：肝脓肿

㈢胰腺损伤

1.特点：位置深、症状不典型→最易漏诊

2.表现：⑴中上腹部外伤史(eg.方向盘、自行车把)+⑵腹膜炎出现晚且轻+⑶腹膜刺激征(+)+⑷休克不明显

3.检查

⑴首选：B超＞CT

△最有价值意义影像学：增强CT

⑵最有价值/意义：诊断性腹穿→淀粉酶↑

4.治疗：保守→手术(引流坏死组织)→保证手术效果&预防术后并发症

5.并发症

 ⑴胰腺假性囊肿(胰腺损伤/急性胰腺炎3-4w形成)→B超见上腹部包块→⑴内引流术；⑵外引流术；⑶胰腺假性囊肿切除术

 ⑵感染/胰腺脓肿

 ⑶胰瘘

㈣十二指肠损伤

1.解剖：⑴球部、降部、水平部、升部；⑵降部、水平部属于腹膜外位器官★

2.表现(不典型)：腹部外伤史+腹痛等

3.检查：立位X线腹平片→腹膜后积气★/花斑状改变、腹膜后血肿-腰大肌阴影模糊★；直肠指检可在骶前触及捻发感(积气向盆腔腹膜后间隙扩散)

4.治疗：手术

㈤小肠损伤

1.特点：菌少、内容物稀、最易受损的空腔脏器★、空/回肠>十二指肠

2.表现：腹膜炎发生早+症状轻+肠鸣音消失

3.检查：立位腹平片→膈下游离气体

4.治疗：Ⅰ期缝合+切除吻合术

㈥结肠损伤

1.特点：菌多、内容物稠、受损少见

2.表现：腹膜炎发生晚+症状重

3.检查：立位腹平片→膈下游离气体

4.治疗：Ⅰ期缝合+吻合(症状轻)；先人工造瘘+3-4w后Ⅱ期闭合(症状重)

△题干问＂通常＂：肠外置或造口术

㈦直肠损伤

1.解剖：腹膜反折以上、腹膜反折以下

2.表现：弥漫性腹膜炎(上)、局部炎症(下)、直肠指检指套染血/有时可摸到直肠破裂口

3.治疗：先乙状结肠造瘘+2-3m后Ⅱ期闭合(上)；乙状结肠造瘘直至伤口愈合(下)

VS结肠损伤闭合时间＂w＂；直肠损伤闭合时间＂m＂