疼痛诊疗：肩部疼痛的解剖学基础

疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。疼痛是指由实际或潜在组织损伤所致的一种不愉快的感觉和情感经历。临床疼痛诊疗工作中，肩部疼痛十分常见。常见的肩部疼痛可以分为四种：①胸廓出口综合征；②肩关节疼痛病；③肩部撞击综合征；④肱二头肌长头肌腱炎。本文以肩关节及其周围组织的功能解剖为基础，旨在阐述常见肩痛的影像学诊断及肩部查体法。

功能解剖：肩部包括胸锁、肩锁、肩胸、盂肱4个关节，肩关节是全身活动范围最大的关节。（见图1）

胸锁关节：上肢带通过细小的胸锁关节与躯干相连。胸锁关节由锁骨的胸骨端，胸骨的锁切迹及第一肋软骨上缘共同构成胸锁关节活动度有限（向前向后20°~30°，向上向下约60°），但以此为支点扩大了上肢的活动范围，同时又承担巨大的负荷。

肩锁关节：肩锁关节也是细小的滑膜关节，由锁骨肩峰端与肩峰关节面连结构成，虽然活动度较小，仍时常会发生退行性关节炎。

 肩胸关节：是非滑膜关节，由扁宽的三角形肩胛骨通过粘液覆盖在胸廓上而成，其稳定性主要依赖于附着于肩胛骨和胸廓上的软组织。肩胸关节是盂肱关节的辅助部分。

 盂肱关节：典型球窝关节，由肱骨头和肩胛骨关节盂构成。关节盂浅而小，仅能容纳关节头1/3~1/4。这种结构保证了关节有极大的运动幅度但同时降低关节的稳定性。因此，关节周围的韧带，肌肉对其稳定性起了重要作用。（如图2）

肩关节是全身最灵活的关节，可做三轴运动，即冠状轴上的屈和伸、矢状轴上的内收和外展、垂直轴上旋内旋外及环转运动。

如图3和图4所示肩部肌肉较多，多数肌肉的协同作用可使肩关节做环转运动。

正常肩关节活动范围：上举180°，内收45°，外展90°，前屈90°，后伸45°，内旋90°，外旋60°。

如表1所示，肩部肌肉可分为两层，前面有肱二头肌，其长头在大小结节沟内穿过，止于关节盂上缘，其短头止于喙突。肩胛下肌止于肱骨小结节。上面有冈上肌，后上方有冈下肌止于肱骨大结节最上面的小面。后方有小圆肌止于肱骨大结节最下面的平面。在冈上肌腱和肩峰之间有肩峰下滑液囊。在关节囊与三角肌之间有三角肌下滑液囊（有时两滑液囊相通）。外层是三角肌，起自锁骨外1/3前缘、肩峰尖与其外侧缘及肩胛冈嵴，包绕肩关节上，前，后和外面，止于肱骨三角肌粗隆。冈上肌，小圆肌与肩胛下肌共同组成腱帽，又称肩袖或腱袖。

诊断方式

临床上对于肩痛的诊断仍以影像学及肩部查体两方面为主。