病例突发胸痛、胸闷伴大汗1小时紧急入院

52岁男性。

主诉：突发胸痛、胸闷伴大汗1小时。

现病史：1小时前（08月11日16:30左右）无明显诱因出现胸痛、胸闷，位于剑突下，呈压榨样痛，伴心悸、大汗，伴恶心，无颈部及肩背部放射痛，无反酸、烧心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难，无头痛、头晕，无黑朦、晕厥、视物旋转，无言语及肢体活动障碍，症状持续不缓解，当地诊所给药"阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷75mg嚼服"(16:50)，急呼120车（16:52)，医务人员到达后（17:00)，急查心电图（17:05),心电图回示（17:06)：窦性心律：84次／分，急性下壁心肌梗死，心内科远程会诊（17:05)，考虑"急性下壁心肌梗死",(17:05）立即追加"氯吡格雷225mg"，到达我院大门口（17:24)，院内接诊（17:29)，急查心梗三项（17:13)，结果回示（17:45): CTnI 0.09ng/ ml , CK - MB 3.5ng/ ml ,Myo120ng/ ml , NT - pro -BNP287ng/ ml , D ﹣二聚体217ng/ ml ，与家属及患者沟通（17:29-17:34)，患者目前有急诊介入诊疗指征，拟行"急诊 CAG 术＋必要时 PTCA / PCI 术"，签署手术知情同意书（17:33)，绕心内科病房，直达导管室（17:40）拟行"急诊 CAG ＋必要时 PTCA / PCI 术",以"急性心肌梗死"办理手续（17:33）收入我科，发病来，神志清，精神差，食欲一般，大小便正常，夜眠差，体重近期无明显变化。

既往史：3年前突发"言语不清"就诊于"*医院"诊断为"脑梗死"，给予对症处理，好转出院，无遗留言语不清及肢体活动障碍；否认"糖尿病、高血压、消化道溃疡及出血、青光眼"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无手术、外伤史，无药物、视物过敏史；无输血、献血史。系统回顾无其他系统疾病，预防接种随当地进行。

个人史：出生成长于原籍，否认外地久居史，近14天内无新冠肺炎、中高风险地区驻留史、无与来自新冠肺炎、中高风险地区的人有接触史、无与新冠肺炎确诊患者、密切接触者有接触史、无境外旅游居住史。吸烟史20余年，每天40支：饮酒史20余年，每月3-5次，每次250g，无酗酒史：无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：23岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1子1女。

家族史：父亲"冠心病 PCI 术后"，母亲体健；1妹1弟体健：1子1女均体健；否认有传染性疾病史，否认有家族性、遗传性及同类疾病史。

体格检查:体温：36.3℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压103/73mmHg，身高170cm，体重：75kg。营养良好神志清晰，面容润泽，未见异常体位，自主体位正常步态，查体合作皮肤苍白，无面颊潮红，无皮疹，无颅畸形。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，反跳痛。四肢肌力肌张力正常。

辅助检查：2023-08-1115导联心电图：1、窦性心律2、急性下侧壁心肌梗死3、电轴左偏。

住院诊治经过（包括重要发现和结论、接受的手术和操作、药物和其他治疗）:

入院后完善相关检查，急诊冠脉造影结果回示： LM 未见明显狭窄， LAD 多发动脉粥样硬化斑块形成，D1近段局限性狭窄病变，狭窄约80%, TIMI 血流3级， LCX 动脉粥样硬化斑块形成， TIMI 血流3级， RCA 近中段弥漫性病变，狭窄约60-90%, RCA 远段偏心狭窄约95%, TIMI 血流3级， PLA 、 PDA 动脉粥样硬化斑块形成：冠脉分布呈右优势型。考虑 RCA 为罪犯血管，与家属及患者沟通，家属及患者理解相关风险，并同意介入治疗，分别于 RCA 近中段、远段植入支架一枚。肾功能（北区），心肌标志物（ TnI / MYO / CKMB )：尿素2.68mmo1/L↓，钙2.03mmol/ L ↓，肌钙蛋白I1.507ng/ ml ↑,2023-08-1364排 CT 平扫（颅脑）,64排 CT 平扫（胸部）:1．右侧侧脑室旁腔隙性梗塞可能；2．两侧筛窦、左侧上颌窦炎：3．两肺散在炎症，并部分小叶间隔增厚，建议复查；4．右肺上叶钙化灶；5．心影稍大，纵隔大血管及冠脉钙化；6．左侧胸腔少量积液：7．所示脂肪肝，建议结合超声检查。2023-08-14腹部彩超（胸腔）：双侧胸腔未见明显积液。2023-08-14浅表器官及淋巴结彩超（甲状腺及颈部淋巴结）：甲状腺未见明显异常，双侧颈部未见明显异常淋巴结。2023-08-14颈部动脉（颈总、内、外、锥、锁骨下动脉）（颈部动脉（颈总、内、外、锥、锁骨下动脉）：双侧颈总、颈内、颈外、椎动脉及锁骨下动脉内中膜局限性增厚。2023-08-14综合心脏彩超：左室壁节段性运动异常，二、三尖瓣及肺动脉瓣少量反流，心动过缓，左室舒张功能减低。2023-08-14腹部彩超（肝、胆、胰、脾＋双肾、输尿管、膀胱＋前列腺、精囊腺）:1．脂肪肝，肝囊肿，胆、胰、脾未见明显异常2．双肾、双肾动脉及阻力指数未见明显异常3．膀胱未见明显异常4．前列腺体积大并多发强回声斑，双侧精囊腺未见明显异常。给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗凝、抑酸护胃及对症支持治疗。

出院情况：患者神志清、精神尚可，未诉特殊不适。查体：呼吸：18次／分，血压：112/86mmHg，心率：78次／分，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢无水肿，病理征阴性。

出院诊断：1、急性心肌梗死2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、心功能 I 级（ Killip 分级）4、低蛋白血症5、高脂血症6、糖耐量受损7、脑梗死。

出院医嘱：

1．注意休息，避免劳累、受凉、情绪激动，低盐低脂低糖饮食，注意监测血压、血糖；

2．规律服药：阿司匹林0.1g／片，晚1片；瑞舒伐他汀钙10mg／片，晚1片；替格瑞洛90mg／片，早、晚各一片；艾司奥美拉唑肠溶胶囊20mg／片，早1片；

3．注意事项：(1）服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片注意观察有无牙龈出血、皮肤黏膜出血、黑便等出血倾向，如出现上述症状请暂停服用并及时就医；

4.1、3、6、12个月后门诊复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、 C 反应蛋白、脑钠肽、心电图；6-12个月复查胸部 CT :1年后复查冠脉造影；定期心内科门诊复诊。

5．不适随诊。