病例二度房室阻滞、2：1房室阻滞、逸搏及逸搏心律

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图1心电图分析：  图的看点：1.最慢心率形成原因，2.有P漏传，3.宽大畸形QRS的性质。 P波规律出现 ，在Ⅰ、II、III、aVF、avL、V1-6导联直立向上，avR导联向下，心房率86bpm，由此可知其为窦性心律。

  房室表现为2：1下传，提示 2:1房室阻滞 。因为24h中以2：1下传为主，二度I型房室阻滞偶发，考 虑2:1房室阻滞是二度I型房室阻滞的特殊情况。

   2:1房室阻滞。

  R6宽大畸形，提前出现，其前无相关P波，代偿间歇完全，是 室性早搏。

   R3-R4、R5-R6、R7-R8、R9-R10：PP间距稳定、PR间期逐渐延长，后有P 漏传， 所以考虑 二度I型房室阻滞 。

 R1、R3、R4、R6、R7提示为交界性逸搏。R2、R5、R8提前出现且PR间期稳定，提示房室前传导成功。

 R4、5 呈室上性，其前有P波（红色标记）是窦P（根据P形态、PP间距可确诊），PR间期<窦性PR间期，且不定，联律间期约1.6s，所以是 过缓的 交界性逸搏。

 过缓的交界性逸搏心律，可见房室分离现象。

 过缓的交界性逸搏心律，可见房室分离现象。

散点图是以点的位置表达相邻RR间期的规律性。作图原理:以相邻的RR期为横(x轴)、纵(y轴)坐标，在平面直角坐标系中描绘动态心电图的RR间期散点集(R n -R n- 1 ,R n+ 1 -R n )。由于一个Lorenz散点表达两个相邻RR间期的规律性，牵涉R n-1 、R n 、R n+1 三个相邻心搏，所以Lorenz散点是三搏两期点。

红色 是室早点集， 绿色 是窦性点集。

相关知识点：

一、二度房室阻滞     

  部分室上性激动因阻滞而发生QRS波群群漏搏者，称为二度房室阻滞。在一次记录的心电图上，漏搏的QRS数目不超过室上性心搏的一半，属于不完全性房室阻滞中最常见的一种类型。

  根据QRS漏搏之前有无PR间期递增现象，又分为I、II型。一般来说, II型比I型重。在不同的房室传导比例中，QRS漏搏次数越多，阻滞程度越重。

二、2:1房室阻滞

  2:1房室阻滞是指每两次室上性激动下传心室一次,受阻于房室交界区一次。心室率恰好是心房率的一半。2:1房室传导有干扰与阻滞之分。

  心房率小于150bpm的窦性心律、房性心律、加速的房性心律等发生的2:1传导是阻滞引起的。应称为"2:1房室阻滞”。

  心房率在150bpm以上的房性心动过速、心房扑动、交界性心动过速伴发的2:1房室传导,应视为2:1房室干扰,是生理现象。因为,心率超过150bpm以上时,心动周期短于房室传导系统有效不应期,将出现2:1房室干扰。

  2:1房室阻滞并不少见,要区分属于二度1型还是二度II型房室阻滞有一定困难。活动可以改变房室传导比例, Holter监测有助于鉴别诊断。

  如有连续两个以上的P波下传心室, PR间期逐渐延长者为1型。

  PR间期固定不变,或者发展成为高度以上房室阻滞,为II型。希氏束电图显示2:1房室阻滞的阻滞水平可以在房室结、希氏束及束支水平。

  2:1房室阻滞下传的PR间期可以正常或延长。下传的QRS波群可以正常,也可伴左束支阻滞或右束支阻滞,提示阻滞水平较低，多为双束支阻滞。

三、室性早搏

  起源于希氏束分叉以下部位的、无保护机制的早搏，称为室性期前收缩，又称室性早搏，除室间隔早搏以外，室性QRS-T波形宽大畸形, QRS之前无相关的心房波(除外室性融合波)。希氏束电图示V前无H波,为肌性室性早搏; V前有H波, H-V间期缩短，为分支性室性早搏。

特征：

   1.提前出现宽大畸形的QRS波群时间≥0. 12s，T波与主波方向相反。

    2.其前无相关的P波，其后偶有P´波。

   3.多数伴完全性代偿间歇，少数呈插入性。

四、交界性逸搏

    延缓出现的逸搏间期在1.0-1.5s之间的交界性搏动,称为交界性逸搏，是常见的被动性交界性心律失常。

  过缓的交界性逸搏：延迟发生的交界性搏动的逸搏周期大于1.5s。