我这样诊疗足跟恶性黑色素瘤。
患者性别：茹某某
患者年龄：61 岁
就诊时间：2022 年 8 月
主诉：右足跟皮肤溃烂1年余
简要病史：患者主诉1年前右足跟出现“鸡眼”，自行处理后右足跟部出现溃烂，反复不愈，于2021年6月到XX区人民医院就诊，行病理检查，提示“非典型痣”，行“左足跟清创术、皮肤肿瘤切除+右大腿取皮游离植皮术”，术后恢复良好。2个月前再次出现原右足跟皮肤溃烂，溃烂面迅速扩大，伴轻微疼痛。7 月 29 日来我院门诊就诊，行右足病理检查，提示：（皮肤溃疡/下肢皮肤肿瘤）黑色素细胞增生性病变，当前组织未能完全排除为恶性，且表面溃疡，无法明确是否有表皮消耗等恶性证据，建议完整切除肿物送检以明确病变性质。为进一步诊治，以“皮肤肿瘤(右足)”收住入院。现患者无发热、畏寒，咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛。精神、睡眠稍差，饮食可，大小便无异常。
体格检查：右足跟见溃疡创面，约4cm×7cm，伴黑色及褐色色素沉着，创基无明显脓性分泌物，创周无红肿。
辅助检查：
（1）2022-07-29 广东省人民医院，皮肤病理活检：（皮肤溃疡/下肢皮肤肿瘤）黑色素细胞增生性病变，当前组织未能完全排除为恶性，且表面溃疡，无法明确是否有表皮消耗等恶性证据，建议完整切除肿物送检以明确病变性质。
（2）2022 年 8 月 3 日，广东省人民医院，PET：1.“右足跟肿物术后”：右足跟皮肤增厚伴糖代谢异常增高，未排恶性肿瘤可能；2.右侧腹股沟炎性淋巴结； 3.颈前正中皮下良性病变可能；右侧上颌窦炎； 4.左肺上叶GGN，随访；左肺上叶炎性肉芽肿；两肺少量纤维灶。
临床诊断：皮肤恶性肿瘤（恶性黑色素瘤？）
治疗经过：
（一）肿瘤切除定性
结合门诊检查，考虑右足跟皮肤恶性肿瘤可能性大，但尚未定性。因此入院后面临两个问题：（1）肿瘤定性（什么肿瘤类型）；（2）肿瘤切除。
为此，需要进行第一次手术，目的是切除病灶，同时明确诊断和切缘。结合患者病史及专科检查，临床上考虑皮肤恶性黑色素瘤可能性大，因此术前讨论确定了手术切除范围（距离切缘 3cm）。因有切不干净风险，一期只切除肿瘤，不修复创面。
术后病理结果提示：（右足跟肿物）皮肤恶性黑色素瘤，待免疫组化协助诊断。 - 肿瘤最大径约5.0cm，肿瘤厚度约0.3cm； - 未见脉管瘤栓及神经束侵犯； - 皮肤四侧切缘及底部切缘均未见肿瘤。 - 肿瘤病理分期:pT3bNx（TNM）； - 建议行分子检测。
免疫组化：•病理诊断免疫组化结果：肿瘤细胞HMB45（+++），S100（+），CK（-），Ki67（20%+），Melan A（+++），BRAF V600E（-），P16（+++），MITF（+++）。
免疫表型支持为恶性黑色素瘤。
（二）创面修复
至此，恶性黑色素瘤诊断明确。
但肿瘤如何分期？病理分期为：pT3bNx（TNM）。我们知道恶性黑色素瘤容易转移，该患者有没有转移？结合 PET 检查结果，患者右侧腹股沟有“炎性淋巴结”，说明右腹股沟淋巴结有肿大，但 PET 能准确鉴别炎性淋巴结和肿瘤淋巴结转移吗？好像不能。
为此，科室经再次讨论确定了以下手术方案：右腹股沟淋巴清扫+右股前外侧皮瓣游离移植术（至右足跟）。
手术过程：设计好皮瓣，手术分两组同时进行，先切下皮瓣，交给另一组同时进行血管吻合；再进行腹股沟淋巴清扫，修复供瓣区创面。
术中发现腹股沟皮瓣血运不佳（苍白），改植皮。
术后病理：
•影像所见：（右腹股沟淋巴结）灰黄组织一堆：19x11x2cm，扪及结节12枚，直径0.5-2.5x2x1cm，结节全埋。
检查结论：（右腹股沟淋巴结）淋巴结可见肿瘤转移（1/12），结合病理报告2249066，符合恶性黑色素瘤转移。
肿瘤最终分期：pT3bN1M1
术后 1 个月复诊
后续治疗：出院后到肿瘤科进行免疫治疗。
随访情况：2023 年 10 月电话随访，患者恢复良好，家属口述无肿瘤复发（肿瘤医院复查，暂未见到影像学资料）。
讨论：
（1）恶性黑色素瘤有手术治愈可能吗？
（2）PET 鉴别炎性淋巴结和肿瘤淋巴结转移的准确度有多高？
（3）患者诊疗过程还有没有需要优化改进之处？
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chenwenbin69 +10丁当最后编辑于 2023-10-24 · 浏览 8808
