＃病例＃拯救胎儿之医源性剖宫产早产病例回顾

在产科临床工作中剖宫产是分娩的主要方式之一，是产科医生在工作尽力减少的分娩方式。而由于孕妇妊娠37周前因各种原因需通过引产或剖宫产终止妊娠称为医源性早产。是引起产科临床剖宫产率升高的因素，医源性早产是相关疾病包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁瘀积症、妊娠合并心脏病、胎儿窘迫、瘢痕子宫及羊水过少等。因此产科医生做医源性剖宫产，特别是在发生医源性早产的情况下是为了拯救胎儿及母亲的生命，需要承担医疗风险，因为产科医生目前无法准确判断胎盘功能，准确预测胎儿体重，准确测定羊水指数，因此产科医生拯救胎儿的底层逻辑只有尽可能管控好孕周。

病例一:孕妇，36岁，因孕31+2周，阴道流血1小时入院。因孕8周出现少量阴道流血，色鲜红，伴阵发性下腹坠痛，B超检查提示宫内妊娠8周,宫腔内见大量积液。予孕激素安胎治疗。孕12周B超检查提示，NT:1.4mm，胎盘周边胎膜均与宫壁分离，妊娠囊左侧与宫壁间见。90mm×50mm混杂回声区，考虑宫腔积血。在外院住院安胎治疗。孕18周外院行胎儿无创基因检查提示13、18、21－3体低风险。孕23周行排畸B超检查提示:胎儿结构发育未见异常，未见积液。糖耐量检查结果提示妊娠期糖尿病。予饮食控制及运动，自行监测血糖。空腹及餐后血糖值在正常范围。孕26+6周出现阴道流血行B超检查提示胎儿发育相当于24+5周，因考虑胎儿宫内生长受限行羊膜腔穿刺术，羊水穿刺检查结果:CMV:染色体11q14.3q21区段1.65Mb微重复，为临床意义不明确，染色体及QF-PCR未见异常。孕31+2周因阴道流血入院。入院诊断1.孕1产0孕31+2周RSA，先兆早产。2.胎儿宫内生长受限 3.妊娠期糖尿病 4.高龄妊娠 5.臀位

孕妇经住院治疗2周后，因“孕33+6周，胎儿宫内生长受限，胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，术中见羊水浑浊呈咖啡色，娩出一女婴，体重1400克，脐带绕颈4周，阿氏评分8-9分。徒手剥离胎盘，见胎盘母面4×5cm陈旧血块，胎盘大小10×6×2cm。

病例二:孕妇，36岁，孕2产1，2年前因孕32周发现舒张期脐血流缺失行剖宫产术。 因孕30+5周，发现胎儿偏小两周入院。孕妇孕5周行B超检查提示宫内妊娠5周。孕16周行胎儿无创基因检查提示13，18，21-三体低风险。孕24周排畸B超检查结果提示胎儿结构发育正常，发育大小相当于22周。血糖耐量检查结果是正常范围。孕28周因B超检查提示胎儿发育大小相当于24+6周，脐血流S/D4.3收入院。孕妇入院后予硫酸镁静滴及低分子肝素注射，促胎肺成熟治疗，入院后行羊膜腔穿刺检查，染色体及QF-PCR未见异常。CMV检查结果未见异常，住院期间胎监检查为Ⅰ类胎监。孕妇入院后2周因B超检查发现胎儿出现舒张期脐血流缺失行剖宫产术术中见羊水清量800ml，娩出一1100克活女婴，阿氏评分8-9-9。

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回顾这两个医源性早产剖宫产的病例，都存在胎儿宫内生长受限的情况。因为有胎儿生长受限的孕妇发生死胎的概率高达 2.18%的可能，孕妇及经管医生都担心发生胎死宫内，将孕妇收入院治疗及监护胎儿情况，。病例一的孕妇的胎儿CMV:11q14.3q21区段1.65Mb微重复，为临床意义不明确，可能是引起胎儿宫内生长受限的原因。决定行剖宫产的时机和手术指征是关键。根据研究妊娠24～31+6周，行剖宫产术分娩的新生儿死亡、脑室内出血、呼吸窘迫等不良结局医源性早产没有保护作用，除非有胎儿窘 迫证据，不推荐常规做医源性早产剖宫产。臀位合并早产时尝试阴道 分娩的围产儿相对死亡率高出3倍，病例一住院治疗2周后胎监发现有胎儿宫内窘迫的情况出现行医源性早产剖宫产剖宫产。  

  病例二的孕妇存在B超检查提示胎儿脐血流阻力升高及胎儿宫内生长受限的情况，既往有因孕32周发现舒张期脐血流缺失行剖宫产术的病史。为避免发生死胎经管医生收入院治疗。根据《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》：对于孕28周~31周+6 的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖 皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而无其他胎儿窘迫的证据 （如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等)，可期待治疗，但不超过妊娠32周（推荐等级：C级）。 推荐28 对于孕32周~33周+6 的FGR，如存在单纯 的脐动脉舒张末期血流缺失，而无其他胎儿窘迫的 证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分< 4分、静脉导管a波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠34周（推荐等级：C级）。对于孕34周~36周+6 的FGR，单次多普勒脐动脉血流升高不应作为立即分娩的指征。应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至妊娠 37周以后分娩。>34周的FGR 胎儿如果出现停滞 生长>2周、羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）、 生物物理评分<6 分、无应激试验频发异常图形或 明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推 荐等级：C级）。最终孕妇入院后2周因B超检查发现胎儿出现舒张期脐血流缺失行剖宫产术。

   医源性早产除了促胎肺成熟的治疗措施之外，值得重视的另一个风险就是胎龄与出生体重胎龄与低出生体重都是脑瘫发生的重要危险因素。在早产儿中胎龄越小，体重越低脑瘫发生的风险越高。流行病学统计显示，在不同的国家及地区， 脑瘫发病率在胎龄 ＜ 28 周的婴儿中为 0.127% ～ 1.68% ， 28 ～ 31周为 4% ，32 ～ 36 周为 0. 7% ，36 ～ 37 周为 0. 1% 。 当出生体重 ＜ 1500 g 时，脑瘫发生风险是正常出生体重儿 20 ～ 40 倍，出生体重 ＜ 2500 g 时，发生风险是正常出生体 重儿的 10  ～ 20 倍。 ACOG建议，对于 妊娠24～34周的早产临产孕妇应用硫酸镁作为胎儿神经 系统保护剂。能对新生儿神经系统起到保护作用的硫酸 镁最短持续用药时间尚不清楚，但目前认为最短不少于 24h，不超过48h。因此等待硫酸镁使用的时间，发挥预防新生儿脑瘫的作用，也是决定行剖宫产的时机的关键。