病例胸闷、气短3月余，治疗好转一例

69岁男性，3月27日入院。

主诉：胸闷、气短3月余

现病史：患者近3月来无诱因出现胸闷、气短，伴乏力、出汗，无胸痛、头晕、黑朦、恶心、呕吐、窒息感、压榨感，每次发作持续数分钟，休息后症状缓解不明显。遂到*市人民住院治疗。化验 GLU 8.32mmol/ L 、 LDL 2.36mmol/ L ，心电图：窦性心律， ST - T 改变。冠脉 CT ：右冠管腔轻度狭窄，前降支轻中度狭窄，旋支纤细。今天来我院就诊求进一步检查、治疗，门诊遂以"冠心病"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠一般，大便正常，小便滴沥。

既往"高血压病"史20年，日常血压最高达180/110mmHg，近1月坚持服药治疗，血压波动不详。"糖尿病"史近20年，近1月开始服药治疗，血糖波动不详。

既往史："前列腺增生"病史15年。否认"肾病、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规

律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

婚育史：适龄结婚，妻子及2子女均体健，夫妻感情和睦。

家族史：父母已故，死因不详，余兄妹4人均体健。否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查:体温：36.6℃，脉搏：71次／分，呼吸：20次／分，血压：157/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率71次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查:2023-03-27我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。

入院诊断：1、冠心病 不稳定性心绞痛2、2型糖尿病3、高血压病 III 级（极高危）。

诊疗经过：入科查心电图：窦性心律，正常范围。腹部超声，肝囊肿，胆囊结石。冠脉造影管造影显示：心肌供血呈右优势型：左主干扩张，前降支近中段扩张，合并钙化，血流缓慢，第二对角支斑块形成；回旋支相对细小，前向血流 TIMI 3级，右冠全程扩张，血流缓慢，前向血流 TIMI 3级，连接 CAFFR 机器，测量体会 CAFFR 为0.98，血管功能学测试结果好，入院诊断明确，无支架置入指证，建议积极内科治疗。给予调脂、降糖、降血压、扩冠、改善循环、抗、抗血小板聚集及对症处理。

出院诊断：同上。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂糖尿病饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：阿托伐他汀钙片20mg、沙库巴曲缬沙坦钠片0.2g1／日：脉管复康胶囊1.8g、尼可地尔片5mg、盐酸曲美他嗪片20mg3／日：西格列汀二甲双胍片（ II )50mg2／日：3、1月后复查，不适随诊。