病例老年女性病危，儿子却坚持要求出院病例一例

73岁女性，3月27日入院。

主诉：心前区不适20天，加重3小时。

现病史：患者近20天无诱因出现心前区不适，伴头痛、头晕、食欲差、恶心、反酸、咳嗽、乏力、小便困难、大便干、睡眠差，无胸痛、眩晕、黑朦、呕吐、咳痰、窒息感、压榨感。在当地医院就诊，输液（具体用药不详）治疗后症状仍持续未见明显缓解。3小时前病人自觉症状加重，自行服药治疗后急来我院就诊求进一步检查、治疗，门诊遂以"冠心病"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大便干，小便困难。

既往"糖尿病"史20余年，日常口服降糖药治疗，血糖波动不详。

既往史：2022年外伤致"右髋骨骨折"，并行手术治疗。否认"高血压、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁20~30天48岁，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。丈夫已故，死因不详。1子3女均体健。

家族史：父母及1哥均已故，死因不详，否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查:体温：36.3℃，脉搏：92次／分，呼吸：20次／分，血压：133/63mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，慢性病容，轮椅入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、2型糖尿病。

诊疗经过：急查中性粒细胞比率93.1%、白细胞24.3x10*9/L、血红蛋白99g/ L 、红细胞压积29.6%、肌酐84.0umol/ L 、尿素10.40mmol/ L 、钾5.18mmo1/L、钠126.1mmol/ L 、葡萄糖28.80mmo1/1、酮体阳性、 PH 7.43、PC0224mmHg、P0282mmHg、HC03-15.9mmol/ L 、HC03s19.4mmol/ L 、 Lac 0.8mmol/ L 。医嘱给予降血糖、补液、抗感染、纠正电解质紊乱和贫血及低蛋白血症等处理。

出院诊断：1、2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒2、冠心病不稳定性心绞痛3、电解质紊乱低钠血症4、低蛋白血症5、肺部感染6、贫血（中度）。

出院情况：今日查房，病人儿子执意要求出院，反复将病情危重性及风险告知，其表示理解，仍要求出院。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂糖尿病饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：西格列汀二甲双胍片（ II )50mg1／日；心通口服液20m13／日；沙库巴曲缬沙坦钠片0.2g1／日：3、1月后复查，不适随诊