临床实践中，高血压急症降压应积极还是谨慎？听听临床医生的见解！

高血压急症是急诊科、心血管科等诸多临床科室常常面对的急危重症之一，其临床表现多样且多伴有血压相关的重要器官损害，因此在临床工作中受到重视^[1]。

2022 年发布的《高血压急症的问题中国专家共识》，给出了高血压急症的规范诊疗流程，为临床医生治疗不同类型的高血压急症提供了精准的建议^[1]。

专家共识中特别强调，高血压急症根据不同的高血压相关靶器官损害（HMOD）及临床表现，可分为主动脉夹层、脑卒中或高血压脑病、恶性高血压等多种临床类型，相应的治疗方案（包括降压速度和幅度、降压药的类型等）可能有所不同，临床需要个体化精准治疗^[1]。

表 1 高血压急症不同临床类型的降压原则与药物选择^[1]

那么不同临床类型高血压急症的降压管理推荐，对临床实践有何指导意义，如何更好地制定血压管理策略？对此，我们收集了临床医生的相关看法，并整理如下：

Q1 专家共识给出了多种不同临床类型的降压管理推荐，这对临床治疗有何指导意义？

A1：本次专家共识给出了 10 种临床类型的降压管理推荐意见，有利于临床医生根据详细的临床给予充分的评估，进行危险分层，并给予个体化精准化治疗。对于不同临床类型，降压的时间与目标血压各不同，一线药物的选择也不尽相同。在伴有或者不伴急性肾衰竭的恶性高血压、急性主动脉夹层等患者中，尼卡地平均是降压的一线推荐用药。

A2：高血压急症根据不同的 HMOD 及临床表现分为不同的临床类型，临床类型是选择治疗方案的主要依据。通过详细评估患者的临床特征，以患者临床类型为导向，通过静脉药物紧急降压达到目标血压的精准治疗，可以预防进行性或不可逆性 HMOD，降低患者病死率。

Q2 高血压急症患者中，哪些患者需要快速降压，哪些患者需要更为谨慎的降压策略？

A1：本次专家共识给出了 10 种临床类型的降压管理推荐意见，在这些临床类型中：

● 急性冠脉综合症、主动脉夹层、急性心力衰竭、溶栓的缺血脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、子痫及重度子痫前期等需要立刻降压。

● 不溶栓的缺血性脑卒中、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤危险等需要更为谨慎的降压策略。

A2：高血压急症早期治疗原则是减少血压过高对靶器官的持续损伤，同时避免降压过快导致脏器灌注不足，积极寻找血压升高的诱因并尽快纠正。

高血压急症应当给予起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的特点单用一种或者联合使用静脉降压药物进行快速而又平稳的降压，最终达到目标血压。当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。

在急性缺血性卒中，一般情况下缺血性卒中后 24 h 内血压升高的患者降压应谨慎。急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在 < 180/110 mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压 > 220 mmHg 或舒张压 > 120 mmHg，可以控制性降压，在第 1 个 24 h 内将平均动脉压（MAP）降低 15%，但收缩压不低于 160 mmHg。

Q3 不同静脉降压药的起效时间和持续时间有所不同，尼卡地平和拉贝洛尔为何可以安全地用于所有高血压急症^[1]？

A1：高血压急症需要快速识别并诊断，通常遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，可单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压，避免血压波动幅度较大。尼卡地平和拉贝洛尔和可以安全地用于所有高血压急症^[1]，主要是由于：

● 尼卡地平属于二氢砒啶类强效钙拮抗剂，高选择性扩张动脉，不扩张静脉，对血管平滑肌的作用显著强于对心肌的作用，不产生负性肌力和负性传导作用，在降压的同时改善脑血流量，因此可广泛用于治疗高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症。尼卡地平可快速起效，持久作用，作用时间为 5～15 min，持续 4～6 小时。临床可以 5～15 mg/h 静脉滴注，起始剂量 5 mg/h，以 2.5 mg/15～30 min 的剂量增加，直至达到目标血压^[2]。

● 拉贝洛尔属于 α、β 受体阻滞剂，起效迅速，作用时间长，也可广泛用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。

A2：尼卡地平和拉贝洛尔可安全用于所有高血压急症^[1]，起效迅速可控性强，能够在大部分情况下满足日常临床需求，应作为医院常备药物。

尼卡地平与拉贝洛尔在高血压急诊的治疗中，适应症较宽，应用范围广，两者联用可以更好地控制高血压急症患者的血压水平，降低并发症发生率，减少不良反应发生，使患者获得更大的受益。

Q4 结合专家共识的推荐和临床经验，哪些高血压急症患者建议使用尼卡地平降压，临床疗效如何？

A1：主动脉夹层，缺血性脑卒中，脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压脑病，恶性高血压，子痫及重度子痫前期等高血压急症患者可以考虑使用尼卡地平，临床效果满意，安全性较高且稳定。

A2：神经外科高血压急症最常见的是高血压脑出血，此外自发性蛛网膜下腔出血、中重度颅脑损伤、颅脑肿瘤术后也常常伴有不同程度的血压升高。急性脑出血应积极使用静脉降压药物降低血压，减少出血进一步加重风险。此外过度降压往往伴随着脑血流下降，可能增加脑缺血风险，严重者可出现脑梗死这种极端情况。因此快速平稳降压，充分保证脑血流灌注是临床神经外科关注的焦点。尼卡地平降压效果迅速，血压波动小，对重要脏器的灌注影响小，因此成为神经外科围手术期降压的重要药物。

以上信息均来自医生个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

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题图来源：图虫创意

参考文献：

[1]. 孙英贤,赵连友,田刚,等. 高血压急症的问题中国专家共识[J]. 中华高血压杂志,2022,30(3):207-218.

[2]. Mancia Chairperson G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.