病例7旬老太膝关节痛，18般武艺神功大成（上）

七月份的天气那叫一个热，大街上都是穿短裙热裤、显露双腿的年轻姑娘，每当这个时候，上年纪的老阿姨、老太太都会痛心疾首地说：细伢子（年轻人）现在不知道护到膝盖，到老了有你痛的。

作为一个男性，我是非常支持女孩儿们穿得清凉；作为一名疼痛专业医生，避免膝盖受寒显然更符合指南。

接诊过太多的膝关节疼痛患者，诱因无外乎3个：受寒、受伤、受劳损。大部分患者来的时候都是把膝盖裹得严严实实，30度的天还穿着3条裤子，衬裤上还绑着护膝。

但有的患者来的时候是有不同程度的红、肿、热、痛。这样的患者一看就知道是有炎症，几个月前科室的医生收了一个70多岁的老太太，就是这样的情况。

向大家展示下诊疗过程以及心得体会

主诉：右膝关节疼痛伴活动受限10余天。

现病史：患者右膝关节疼痛10余天，行走时疼痛明显，平卧休息可明显缓解。

既往史：2型糖尿病，冠心病 不稳定性心绞痛 心功能II级，高脂血症

体查：右膝关节周围轻压痛，右侧胫骨近段内侧压痛（+），皮温稍高。VAS评分6分。

化验结果：糖化血红蛋白测定：7.70 %。葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖 8.24 mmol/L。血脂四项：甘油三酯 1.49 mmol/L、总胆固醇 5.5 mmol/L、高密度脂蛋白 1.30 mmol/L、低密度脂蛋白 3.52 mmol/L。其余未见明显异常。

刚收这个患者的时候，科里的医生说：这个病太典型了。

是的，这个病人的情况有经验的医生都能诊断出来：鹅足滑囊炎。

先来复习下基本病因病机：鹅足是缝匠肌，股薄肌，半腱肌三块肌肉之腱性部分在胫骨近段内侧的附着点，外形类似鹅足，故称鹅足。在其下与胫骨之间有一滑囊称鹅足腱囊。 由于反复应力的作用，如活动过多等，可造成此处产生无菌性炎症，称之为鹅足腱囊炎。

因为科里治疗过类似的病人比较多，这个老太太的主管医生甚至私下里担心治了2、3次患者就要求出院，事实证明我们想得太简单了。

初始治疗方案方向为：使用口服双氯芬酸钠止痛，联合正清风痛宁局部注射，在右膝关节进行针灸治疗，根据经验，我们还加上了静滴消炎药物。这样上中下三路招式齐出，定能克敌制胜。

然而，3天过去了，患者的疼痛改善并不明显：早上吃一粒双氯芬酸钠，疼痛能够控制住，上午治疗时仍然可以触及局部痛点，到了下午甚至是晚上，疼痛愈发明显，以致不能走路，直到躺在床上睡觉。

这样的情况显然不能让患者满意，老太太是个很挑剔的人，她每次来治疗时就诉苦：我不吃止痛药就走不得路。

遇到这种情况，肯定首先要和患者做好沟通解释工作，我在和患者治疗时做了她的思想工作，防止她的思路走偏，至少稳住了阵脚，患者和主管医生都不慌张。

治疗上，仔细查看患者痛点后，我认为她的无菌性炎症消除不明显，需要在痛点进行曲安奈德封闭治疗。当然，这个患者有糖尿病，而且血糖控制不是特别理想，我根据经验调整了使用频次和浓度，3天后，患者疼痛得到了一定的缓解，虽然她仍然说疼，但是仔细查体与询问患者后，发现前两天是不吃药下床上厕所都费劲，现在是来我这里治疗前1小时吃一粒，不吃虽然疼，但是勉强也能忍受。这种治疗方法显然有效地缓解了患者的症状，但并未完全消除疼痛。

正当我积极寻求治疗思路时，患者提出了要求：我感觉我好些了，可以出院了。

其实，这种情况大家都遇到过，一方面患者觉得治疗了一段时间，疼痛也好些了，不想继续住院了，另一方面，想要更好的效果，但是觉得在你这里达不到，中国人特有的含蓄让他们就会找个由头说要出院。这就遇到了医疗的交叉口，是进还是退？

往前走，治疗效果欠佳，手里没招心里没底；

往后退，病人心有怨怼，脸上无光头里无路。

欲知后事如何，且听下回分解。