闭孔疝伴小肠梗阻“TAPP”思考（附无剪辑手术视频）《上》
一、般情况：
患者张某云，男，75岁，ID：213489； 入院诊断“1.左侧闭孔疝伴小肠梗阻；2.左侧耻骨上疝；3.右侧腹股沟直疝；3.脊柱严重后凸畸形；4.胸廓畸形。”急诊入院；于2023年10月20日09：30在全麻下行“腹腔镜下经腹腹膜外左侧闭孔疝疝环松解+左侧闭孔疝、左侧耻骨上疝、右侧腹股沟直疝补片修补术（双侧复杂腹股沟疝TAPP）”，手术顺利，手术全程出血约少，手术历时2.5小时。
二、CT下患者由于脊柱严重后突畸形造成的胸腔及腹腔空间受限。
上图：由于脊柱严重侧弯后凸畸形，造成的胸廓严重变形。
上图：由于脊柱严重侧弯后凸畸形，造成的腹腔严重变形。
上图：严重变形的腹腔。
三、CT下的左侧闭孔嵌顿疝：
上图：标注“B”的位置就是闭孔疝出嵌顿的肠管，
上图：CT平扫可见左侧闭孔嵌顿的小肠肠管，在疝囊内继续向外向下延续。
四、闭孔解剖图：
上图：闭孔解剖图谱。
上图：a.闭孔神经；b闭孔动脉；c.闭孔静脉。由内侧汇垄穿入闭孔。
上图：标注B的位置即为闭孔，可见有闭孔动、静脉及闭孔神经经闭孔穿入。
上图：局部放大🔍，注意“B”的位置。
上图：局部放大。
上图：局部进一步放大，添加闭孔内肌的情况。
五、手术过程：
上图：小肠自左侧扩大的闭孔疝出，小肠梗阻，梗阻部位近端空肠扩张积液、肠壁充血，梗阻以远肠管瘪陷，盆腔未见明显积液，说明肠管梗阻部位未出现绞窄、估计疝囊内肠管多半未出现坏死。
上图：双手持肠钳或鸭嘴钳，探查疝环口肠管嵌顿情况，轻轻尝试牵拉不同部位肠管，观察是否有松动的迹象，双手持钳持续缓柔增加牵张力，切勿生硬、强行拉扯肠管，以免造成肠管损伤。
上图：若遇肠管损伤，如上图示，部分肠壁浆膜及部分肌层破损，直接用4-0可以收缝线纵向“8”字缝合即可。对于小肠肠管全层破损情况时，若破口周围肠管组织新鲜、无缺血坏死等不良情况，腔镜下生理盐水冲洗、吸引器清理干净，用碘伏纱块消毒破口及周围局部肠腔，依然对破口遵循“横切纵缝”的原则进行缝合，小肠的再生能力很强，若不是营养重度不良、得不到纠正的病例，一般不会都不会出现肠漏。
笔者于2023年01月03日，曾为一位“右侧腹股沟股疝嵌顿伴肠梗阻”患者，行“全腹腔镜下右侧嵌顿性股疝疝环松解+坏死肠管切除肠吻合术+疝修补术”，术后8天痊愈出院。
上图：缝合修补后的小肠破损处。
上图：看这是什么情况，在左侧闭孔右上方的耻骨上，可见一个小疝孔。
上图：凑近看，原来是“耻骨上疝”疝环口有1cm左右，里面的疝囊腔稍大。
上图：腹膜前将左侧闭孔内的疝囊牵出，可见疝囊外被服的脂肪囊。
上图：补片放置好，修补缝合好的腹膜切开区；放置补片时，重点在于尽可能多的覆盖闭孔、覆盖左侧耻骨上区、左侧内环及直疝三角区，由于是双侧疝，对初侧补片放置好后，用“经腹壁针刺带线悬吊法”固定补片，以免在接下来的对侧疝修补操作时，造成该侧补片移位，若想了解具体的“补片吊线固定法”可在本文后附手术视频中了解。
上图：这是该病例合并的右侧直疝疝环，为常规手术，本次就一笔略过，需要再次一提的是，对于直疝，无论疝环口大小，均建议进行将假疝囊牵拉出，缝于腹股沟韧带或腹直肌上都可以，避免术后疝囊内积液，局部包块隆起，患者时常会误认为手术没做好，为医疗纠纷埋线隐患。
六、手术难点：
1.患者合并脊柱严重后凸畸形及胸廓畸形，腹腔空间受限，操作空间及持镜手和器械操作受限，是本次手术的难点。
2.由于胸腔严重畸形，双肺受压，麻醉医生要求避免气腹，要求医生开放手术，在本人“强烈”的坚持下，患者仍选择了腔镜手术，术中减小呼吸机的潮气量，病人生命体征平稳，手术顺利。
七、日有所思：
很多人没有不断坚持终身学习的习惯，不具备与时俱进、常学常新的品质，被自己固有的知识所禁锢，麻师、医生…遇到一点问题都担惊受怕、畏首畏尾，是知识局限的表现，提高认知才具备“格物致理”、应变解决问题的能力。
八、手术视频：
视频（1）
视频（2）
视频（3）
视频（4）
视频（5）
九、手术视频剪辑是一种外科医生必备技能：没有视频剪辑能力的我很被动，腔镜系统自动录制10分钟左右一段的视频，每个帖子每篇最多可以上传5段，然后呢？就上传不了，手术射频也不完整了，在下一个帖子上传剩下的“补片悬吊固定法的手术视频”。
2023.10.20 23：33
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疝与腹壁外科最后编辑于 2023-10-21 · 浏览 6847
