病例升陷汤合封髓丹加减治重症肺炎恢复期

患者性别：男

患者年龄：84岁

主诉：

简要病史：入院前10余天跌伤后摄片提示“腰椎爆裂性骨折”于2016-07-06平车入骨科病房，当日下午因“急性上消化道出血并失血性休克、肺部感染可能”转ICU，输血、抗休克、止血、抑酸护胃等治疗后仍反复出血，出现呼吸、循环衰竭，随后在扩容、输血等治疗下使用去甲肾上腺素、气管插管、有创呼吸机支持。上机13天，期间出现呼吸机相关肺炎，痰多、痰阻明显，纤维支气管镜见肺内支气管有出血，查出多重耐药菌。病情好转后2016-07-19拔管成功，但痰多、痰阻明显，咳嗽无力，自主排痰能力差，有吸气性呼吸困难，张口抬肩，予无创呼吸机辅助后呼吸困难可缓解。

体格检查：舌淡，苔黄，脉弦滑无力，双寸、尺脉重按若无

辅助检查：ICU期间纤维支气管镜检查、吸痰，见肺内支气管有出血。多次痰培养提示多重耐药铜绿假单胞菌、酵母菌孢子。

临床诊断：重症肺炎恢复期

治疗经过：

升陷汤合封髓丹加减，方药如下：

黄芪45g       柴胡5g       升麻15g        桔梗15g

知母10g        蜜麻黄绒9g   杏仁10g    厚朴15g

法半夏10g    陈皮10g     茯苓20g   三七粉6g冲服

地龙15g        红景天30g     黄柏10g         砂仁后下10g

龟板先煎20g    蜜甘草6g 

水煎，取汁300ml，分次冲三七粉鼻饲，50ml-100ml/次，少量开始，注意观察，避免潴留、返流。继观。

次日二诊，患者吸气较前有力，吸气性呼吸困难减轻，仍间断无创呼吸机辅助呼吸；咳嗽较前有力，能自行咯出少许痰液，继续间断电动吸痰，痰多色黄；舌淡，苔黄腻，脉弦滑较前有力，重按有根。现肺肾之气有所恢复，效方继进；痰多色黄，结合舌脉，兼有痰热蕴肺，故加用痰热清注射液静滴清解蕴肺之痰热。

25/7三诊，患者呼吸平稳，喘息若无；咳嗽有力，黄痰较前明显减少，痰液多能自行咯出；舌淡红，脉弦滑而弱，沉取有根。辩证同前，效方与原中成药同前。

讨论：

患者年老脏衰，本次消化道出血、休克、肺部感染后肺肾两虚、胸中大气下陷，再加肾气亏虚，不能固纳肺气，故咳嗽无力、排痰能力差、吸气困难；兼有痰瘀痹肺，故痰多、痰黄。治以驱邪与扶正共举，治则宣降肺气、培补中焦、纳气归肾、化瘀祛痰，方选升陷汤合封髓丹加减

按：经云“大气入于脏腑者，不病而猝死矣”，张锡纯云“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气即下陷，无气包举肺以鼓动其 之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也”。

《医学衷中参西录》“升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，急在顷刻。。。其脉沉迟微弱，关前尤甚，其剧者或六脉不全，或参伍不调”。

郑钦安道：夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄入脾，脾者，调和水火之枢也；西砂能纳五脏之气而归肾；炙甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中至妙，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘化阴；西砂之辛，合甘草之甘，辛甘化阳，阴阳合化，交汇中宫，则水火既济。

该患者吸气性呼吸困难，张口抬肩，看似乎喘，但经无创呼吸机支持则缓解，即张氏所云“努力呼吸、有似乎喘”，为大气下陷之主症。脉弦滑无力，双寸、尺脉重按若无，亦与此证合。

升陷汤升举胸中大气，封髓丹纳气归肾，法夏、茯苓、厚朴、陈皮等运脾补中化痰，三七、地龙、红景天化瘀行气，则升降得宜、攻补兼施。