惊心动魄：一只脚踏入鬼门关，孕妇子宫濒临破裂。

@医者超哥

引言:隐形重型胎盘早剥伴重度贫血DIC抢救一例(保留子宫)

[患者信息]

姓名:吴XX 性别:女年龄: 40岁

婚姻:未婚 出生地: xx市xx区 可靠程度: 可靠病史叙述者:患者本人 过敏史: 否

[现病史]主诉: 停经约36周，下腹痛2小时;现病史:患者平素月经周期规律，周期28天，行经6天，量中，无痛经，自然受孕。未次月经不详。未进行任何产检，自述2天前发现妊娠，现停经约36周，下腹痛2小时要求入院。病程中无胸闷、气短无眼花，神志清，无发热及抽搐，无阴道大量流血、流液。

[既往史] 否认糖尿病、心脏病、高血压、肾炎等慢性病史，否认肝炎，结核病等传染性病史，8年前剖宫产分娩一次，否认产后出血史，否认外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史，否认肛门及外生殖器疾患史，预防接种史不详。

[个人史]出生于当地，无外地久居史，孕前无吸烟、饮酒嗜好，否认疫区疫水接触史，无毒物、放射性物接触史

[月经及婚育史]:患者平素月经周期规律，周期28天行经6天，量中，无痛经，自然受孕。未次月经不详，适龄结婚，8年前剖宫产分娩一次,后离异孩子体健。

[家族史]:父亲、母亲体健，否认遗传病及家族性疾病。

[体格检查] T36.3C，P70次/分，R20次/分，BP112/76mmHg

一般状态尚可，平车推入病室，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无出血点及黄染，全身各部位浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，颈软气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

[专科检查]腹部隆起，下腹见陈旧性瘀痕无压痛孕足月腹型。子宫张力大，宫缩间歇期子宫放松欠佳。宫高: 33m，腹围: 103cm，双下肢浮肿（-）。消毒内诊: 宫颈消70%，宫口容一指，中位宫颈质中，先露头，浮，未扪及条索状物及异常搏动感。骨盆外测量: 棘间径23cm，骼嘴间径26cm，耻外径20.5cm，坐骨结节间径9.0cm，耻骨弓正常，耻骨弓角度>90°，坐骨结节间径+后矢状径>15cm;坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可容三横指，尾骨不翘。尾关节活动好Bishop评分: 3分。

[辅助检查]

①入室实验胎心监护: 胎心基线140bpm，微笑变异，有加速无减速，不规律宫缩，CSTII 类图形。

[初步诊断]

1.瘢痕子宫(剖宫产史的妊娠) ;

2.孕2产1宫内孕36周待产，头位;

3.胎盘早剥?;

4.子宫破裂?

[鉴别诊断]

患者有停经史，孕早期无明显早孕反应，孕4月余自觉胎动，定期产检，胎心正常，查体腹型同妊娠周数相符，彩超可见宫内妊娠，根据以上病史可明确诊断宫内妊娠。

1.胎盘早剥:子宫收缩差，可以有或无阴道流血胎心监护异常，主要是变异差，凝血功能可以异常本例不除外。

2.子宫破裂:可以有宫缩后腹痛，腹部紧张，胎心监护异常，结合瘀痕子宫史，本例不除外。

3.妊娠合并脂肪肝:严重凝血功能异常，可以有消化道症状，严重低血糖，肝功能异常等，本例病情危重，紧急，无法进一步鉴别，暂不考虑，但要做好应对准备。

[入院病情评估]

1.生命体征:T36.3C，P70次/分，R20次/分，BP112/76mmhg

2.重要器官是否受损:暂未发现

3.主要疾病分期: 胎盘早剥可能，子宫破裂可能

4.相关疾病与主要疾病关系: 胎盘早剥、子宫破裂是严重产科合并症。

[诊治过程中可能出现的风险、难点及困难]

①关于分娩方式，孕妇及家属选择剖宫产终止妊娠相关风险详见知情同意书。

②瘢痕子宫，待产过程中子宫破裂可能，胎盘粘连胎盘植入，产时产后大出血可能。可能出现先兆子宫破裂、子宫破裂，导致胎儿宫内缺血缺氧、胎死宫内、新生儿重度室息甚至死亡可能，如出现子宫破裂，如子宫无法修补，需行子宫切除术，若切除子宫，术后宫颈阴道残端可能出血、感染、愈合不良、裂开等，无月经来潮、无生育功能等

③胎盘早剥风险详见知情同意书。

④本例病情危重，需立即手术终止妊娠，做好应对产后出血准备

[诊疗计划]

1.完善各项化验及辅助检查: 查血常规、凝血四项小生化，尿常规，完善血型、传染病项目，行胎心监测了解胎儿宫内储备情况等

2.向患者及家属交代病情，目前不能除外胎盘早剥及子宫破裂，患者家里人未到，迅速联系家属签字手术，危重属于红色分级。

3.宫颈Bishop评分: 3分;产后出血预测评分:属高危，做好产后出血应急预案。请示上级医师，指导治疗。

[抢救经过]患者随从人员为男朋友，拒绝履行签字，遂反复联系患者妹妹及母亲，反复告知病情危及，需要尽快前往医院签字抢救。提前绿色通道完善血化验及术前准备。患者家属到位后立即推进手术室进行手术。立即行急诊手术，患者重度贫血、凝血功能严重异常，予以备血并输注去白细胞悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原，同时积极给予完善术前准备，给予止血该患者于全麻气管插管下子宫下段二次剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫捆绑缝合术+子宫曲别针缝合术+宫腔填塞术+盆腔粘连松解术+盆腔冲洗引流术+皮下引流术，术后转重症监护室观察治疗，后转回我科普通病房后出院。

仅专业人士可见

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术中多次抽血:患者贫血及凝血功能严重紊乱

输注大量红细胞悬液及冷沉淀后有所改善

[新生儿科会诊]患儿第2胎，第2产,孕周不详，约36周，未行产前检查，无胎膜早破，其母贫血，生后重度室息，胎盘早剥，体重2.41kg，新生儿阿氏评分1分钟阿氏评分1分 (心率+1分)，立即予保暖、正压通气刺激，胸外按压，心肺复苏，2分钟 (心率+2分)给予气管插管，脐静脉注入1:10000肾上腺素0.3ml生理盐水10ml扩容、5分钟阿氏评分7分 (心率+2，皮肤+2、呼吸+2、反射+1,、肌张力0) ，6分钟8分 (皮肤+2、心率+2、反射+1、肌张力+1、呼吸+2) ,10分钟9分 (肌张力-1分) ，气管插管下立即转入新生儿病房，06:06入病室。病程中无发热无呼吸暂停及抽搐发作，已排胎便、排尿。接种乙肝疫苗，未接种卡介苗。入新生儿病房立即给予无创呼吸机治疗参数 (Flow 9L/min，PEEP 6cmH20，Fi2 50%)，血氧饱和度90%，心率135次/分，呼吸50次/分，血压74/33mmHg，未梢血糖3.7mmol/L，4.5mmol/L，清理呼吸道，吸出白色粘液，给予静点10%葡萄糖100ml，6ml/h，静点0.9%氯化钠15ml，30ml/h，06:45发现患儿左下肢皮肤苍白，皮温较对侧凉，给予局部按摩好转家长要求放弃治疗，告知患儿早产儿，病情危重生后重度室息，随时死亡风险，早产儿存活几率低，预后留有神经系统后遗症风险，如脑瘫、智力低下、运动障碍、听力障碍、癫痈等，若继续治疗需经济支持，费用高，家长表示知情，因母亲手术抢救期间，父亲不详或死亡，要求放弃治疗，抱离医院，出现任何后果自负。并上报医务科、医患沟通办。

[疑难病例讨论]

1.胎盘早剥是妊娠晚期常见并发症，典型的临床表现为妊娠20周后阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力升高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，如处理不及时可危及生命。其常见原因有血管病变如妊娠期高血压相关疾病、机械性因素、宫腔内压力骤减等，该患者无明显诱因，但患者腹痛、子宫张力升高，典型的胎心监护为频密的宫缩伴有胎心监护无变异对该患者的诊断较为明确该患者为隐形重型胎盘早剥。

2.临床上对于高度怀疑胎盘早剥时，可供选择的治疗方案有:对于孕周小，胎盘早剥病情轻微，母儿状况稳定者科继续待产，严密观察，但在此期间有可能发生胎盘剥离面积增大，发生急性胎儿宫内窘迫、胎死宫内等，如观察期间临时决定行紧急剖宫产，新生儿可能因缺氧时间长发生重度新生儿室息新生儿抢救、新生儿脑瘫、严重时可能出现新生儿死亡;如果发生子宫胎盘卒中发生产后出血的风险增高，常规方法无法止血有可能需要行宫腔填塞子宫加压缝合、子宫动脉栓塞术等，严重时需要切除子宫挽救生命，严重时危及生命，术后仍有可能因再次出血、感染等二次开腹切除子宫。对于孕周已经足月或近足月，胎盘早剥诊断明确者尤其是重型胎盘早剥应立即行剖宫产术，该患者重型胎盘早剥伴凝血功能障碍诊断明确，由于患者陪同人员不能及时办理入院，不能履行签字手续，耽误了部分抢救时间，但总体来说我院抢救及时。

3.该患者术中诊断: 1.重型胎盘早剥;2.DIC;3.产后出血;4.子宫卒中;5.痕子宫 (剖宫产史的奸娠);6.孕2产2宫内孕36周剖宫产，头位;该患老救治的关键是评估子宫保留的可能性，积极输注血液制品纠正凝血功能障碍，该患者子宫体二分之一呈紫蓝色，双侧输卵管及阔韧带均被血液侵蚀，术中温盐水纱垫温敷子宫约半小时，子宫颜色由暗红色变为粉红色，考虑有保留子宫的可能性，术中与患者家属进行沟通，患者家属选择保留子宫，愿意承担因出血、感染等二次开腹手术切除子宫，甚至危及生命可能性，再行子宫局部加压缝合等进行去血管化，术中凝血功能逐渐恶化，开始出现创面渗血，给予输注纤维蛋白原、血细胞、血浆、血小板等纠正凝血因子，缝合完毕后，在输血纠正凝血功能过程中自07:30开始使用大纱垫压迫创面止血评估凝血功能，于08:30创面渗血逐渐减少，局部有血块生成，考虑凝血功能好转，继续输注凝血因子纠正凝血功能。另外该患者术后还需要注意以下问题:1.给予低分子量肝素预防血栓并联合肢体加压治疗;2.补充白蛋白，纠正低蛋白血症;3.存在子宫捆绑缝合，有子宫坏死可能，应加强抗菌药物治疗，监测体温。