激光术后炎症后色素沉着（PIH）的原因和治疗之三

01_PIH概要

02_PIH的流行病学及推测的原因

03_PIH的先行致病因素

04_预测发生PIH的方法

05_PIH的症状

06_PIH的诊断及鉴别

07_PIH的预后

08_PIH发生机制

09_激光术后发生的PIH的治疗

10_结论

上一篇了解了怎么预判PIH以及区分真表皮色沉，接下来一起了解一下PIH的预后及发生机制。

07 PIH的预后

表皮型是6~12个月后会消失，但真皮型可能需要几年。部位不同消失的时间也会不同。面部通常持续6个月左右，躯干或上肢1~2年，下肢3~4年。

但是，如果先发原因没有得到解决，炎症持续下去，即使现有的PIH消失，也会发生新的PIH，因此寻找先发原因并加以解决是很重要的。

PIH的预测和色素发生趋势

PIH的颜色是由天生的肤色、炎症的程度和深度、对dermoepidermal junction的损伤程度、炎症状态，黑色素细胞的稳定性等决定。

Takiwaki等人表示，红斑和黑色素指数呈正比，也就是说，红斑越严重，PIH就越深。

除此之外，还有其他PIH的预测因子。Kang等人以516名患有太阳黑子的韩国患者为对象，在532nm的Q-Switched Nd:YAG激光治疗时，调查了与PIH相关的因素。结果显示，总PIH发生率为20.3% (105/516人) , 有红斑的晒斑（erythematous lentigines）比没有红斑更易发生PIH。面部出现黄褐斑、雀斑、光老化导致的色斑（photoaging-associated mottled pigmentation）等广泛的色素异常则PIH可能性高。还有，看不见毛孔(invisible pores)的细腻皮肤（velvety skin）易发生PIH(译者：这里可以推测为干性皮肤比较容易色沉)。而患者的年龄和性别，特别是皮茨帕特里克皮肤类型和季节变化与PIH发病没有相关性。

Ruiz-Maldonado和Orozco-Covarrubias提出了“个体色倾向individual chromatic tendency”假说。皮肤炎症或损伤后，根据每个人的黑色素细胞的独特特性，黑色素可以产生更多或更少，也可以是正常量。这种倾向不是由患者的皮肤类型决定的，而是由遗传决定的。

那么，如何才能减少PIH呢? 首先，做激光手术时要避免炎症，尽量不损害dermo-epidermal junction。一旦发炎，就必须迅速平息,特别是严重的红斑是PIH可能发生的危险信号。所以激光手术后红斑严重时要采取积极的措施。尽管采取了这些措施，但由于个体基因差异，还是可能会发生PIH。因此，手术前应告知患者发生PIH的可能性。

08 PIH发生机制

PIH可以看作是皮肤对炎症刺激的“正常反应”。也就是说，因为炎症而变弱的皮肤为了保护皮肤免受紫外线的伤害而产生色素，这是保护皮肤的正常过程。那PIH的具体发生机制是什么?

以下内容是作者整理的论文中提出的PIH发生机制， PIH的机制尚未完全揭晓，而且有很多争议的部分。

第一，由于表皮层的炎症反应，花生四烯酸(arachidonic acid)被分泌和氧化，前列腺素(PG)，白三烯(leukotriene)等细胞因子分泌。在实验室研究 (体外) 发现了白三烯C4、白三烯D4、前列腺素E2、组胺及血栓素B2等刺激黑素细胞的特性。这些细胞因子增加了黑素细胞及免疫细胞的活性，从而增加黑色素的合成，并促进角质形成细胞传递黑色素。花生四烯酸存在于细胞膜中（cell membrane）(图5-4)

第二，由于炎症，基底层被破坏，基底层中含有黑色素的角质形成细胞或黑色素细胞会掉到真皮上层，巨噬细胞会吞噬这些细胞。这种真皮层原本不存在的黑色素在真皮层被发现的现象称为“色素失禁”。

第三，角质形成细胞，成纤维细胞，血管内皮细胞(内皮细胞)炎症细胞相互作用(crosstalk)调节色素。即表皮和真皮相互作用调节色素。例如，用以纳秒为单位的极高输出的Q-Switched激光治疗色素，会对黑色素产生光热效应和光力学效应。此时，表层血管受损，血管内皮细胞和炎症细胞产生的炎症介导物质相互交流(crosstalk)激活黑色素细胞。血管内皮细胞（endothelial cell）产生的代表性炎症介质是NO (Nitric Oxide)。NO是所熟知的紫外线照射后诱导并强化黑色素形成的物质。此外，血管激光治疗时瘀青后产生的PIH与和血铁黄素沉淀有关。

三种机制及发生的位置

激光治疗时发生的现象在只能用显微镜才能观察到的微观环境中进行。那么，在这种微观环境中，PIH是如何产生的呢?

举个例子，想象激光治疗色素时，黑色素被Q-Switched激光急速加热升温，

黑素小体会破裂并爆炸。在爆炸的冲击波和黑色素粒子碎片会破坏细胞核并破坏细胞膜(PIH的第一个原因)，

如果爆炸力更强，则会破坏基底层下方的真表皮结合部，使携带黑素小体的角质细胞或黑色素细胞落入真皮层(PIH的第二个原因)，

最后，当爆炸力变得更强时，它会破坏皮肤上层的血管，释放NO和血铁黄素（hemosiderine），从而形成PIH (PIH的第三个原因)。

那么，激光手术时如何减少PIH呢?

首先，要降低爆炸力减少周围的破坏。也就是说，要使用低能量，如果不起作用，就要稍微提高能量。

其次，使用长脉冲激光比使用短脉冲激光（Q-Switched激光）更安全。作者认为，不去爆破细胞（光机械作用的冲击波）而是通过加热（光热作用的凝固）的话会不会减少花生四烯酸 （arachidonic acid）的分泌。

第三，必须加强真表皮结合部（dermoepidermal junction）。作者认为，加强基底层和真表皮结合部 dermoepidermal junction的方法是genesis technique。关于genesis technique，我们将在第13章“非剥脱激光”的《genesis technique》中详细介绍。

第四，血管治疗时要避免瘀青，应同时进行减少红斑或毛细血管扩张的治疗，最后应该避免可能引起皮肤炎症的操作。

那么，这三种发生机制哪种最为常见?作者认为由于细胞膜破裂而产生PIH是最先发生的机制，所以也是最常见的原因。因此，避免可能破坏细胞膜的操作或避免高能量是减少PIH的最重要的预防方法.

小结：

-. 表皮型PIH6~12月消失，真皮型可能需要几年

-. 红斑和黑色素指数呈正比，也就是说，红斑越严重，PIH就越深

-. 细腻皮肤（velvety skin）易发生PIH

-. 发生机制，第一，表皮层的炎症反应, 第二，由于炎症，基底层被破坏，第三，角质形成细胞，成纤维细胞，血管内皮细胞 (内皮细胞) 炎症细胞相互作用(crosstalk) 调节色素，即表皮和真皮相互作用调节色素