抢救过敏性休克：肾上腺素什么时候必须静推？什么时候只能肌注？
严重过敏反应（ Anaphylaxis）是指机体在接触过敏源刺激后，突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。
由于目前临床对严重过敏的认识存在不足，且临床救治中存在一定的不合理情况，为此中国药理学会在 2019 年发布了《严重过敏反应急救指南》[1]推荐意见，并在今年对其进行了英文版 [2]的更新。
肾上腺素作为治疗严重过敏反应的一线用药，两版指南对其均进行了详细的介绍。一起来看看吧。
一
严重过敏反应的临床诊断标准
当满足以下三个标准中的任意一个时，高度怀疑严重过敏反应：
1. 急性起病（数分钟至数小时内）出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红，唇、舌或悬雍垂肿胀，且存在以下情况中至少一种：
a. 呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量（PEF）下降、低氧血症。
b. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁。
2. 患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述 2 种及更多症状：
a. 皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀；
b. 呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症；
c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁)；
d. 持续的胃肠系统症状，如腹痛、呕吐。
3. 患者接触已知过敏原后（数分钟至数小时内）血压下降：
a. 婴幼儿及儿童：收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%；儿童低收缩压的定义为：1 月龄 ~ 1 岁：＜ 70 mmHg；1 ~ 10 岁：＜ [ 70 mmHg +（2 × 年龄）]；11 ~ 17 岁：＜ 90 mmHg。
b. 成人：收缩压 ＜ 90 mmHg 或较基础值下降超过 30%。
二
严重过敏反应的分级标准
表 1 严重过敏反应分级
注：分级以观察到的最严重症状为准。
三
严重过敏反应的急诊处理原则
1. 监护：推荐密切监测心肺功能，如血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度的监测。
2. 人工气道：发生气道水肿或支气管痉挛导致严重呼吸困难或呼吸衰竭时，应行气管插管或声门上气道装置插入。出现不能插管或不能吸氧的情景或其他紧急情况，可考虑气管切开术或环甲膜切开术。
3. 肾上腺素、H1 受体拮抗剂及糖皮质激素的应用。
四
肾上腺素的给药方案
1. 肾上腺素用于严重过敏反应的治疗地位
肾上腺素是 II ~ IV 严重过敏反应的一线治疗用药（强推荐）。
2. 肾上腺素的给药时机
出现 II 级及以上级别的严重过敏反应，应该尽快使用肾上腺素（强推荐）。
3. 肾上腺素的给药方式和剂量标准
肾上腺素作为严重过敏反应治疗一线用药，其剂量及给药方式根据过敏反应严重程度及临床情况来决定。
（1）皮下注射推荐意见：
过敏反应的紧急处理，肾上腺素不推荐皮下注射。（强烈推荐）
肌肉注射较皮下注射，吸收快，起效快，风险小，因此更合适 [3]。
（2）肌肉注射推荐意见：
对于 II 级、III 级严重过敏反应，肾上腺素给药方式优选肌肉注射。
肾上腺素肌肉注射应在大腿前外侧中部进行。
肾上腺素肌肉注射推荐给药剂量为 0.01 mg/kg，最大剂量：≥ 14 岁，0.5 mg；＜ 14 岁，0.3 mg。如果治疗无应答，应每过 5 ~ 15 min 重复给药一次。
（3）静脉注射推荐意见：
✦ 静脉推注：
对于面临（即将出现）心跳呼吸骤停的 IV 级严重过敏患者，肾上腺素应当选择静脉推注的方式给药。
如果患者已经建立了静脉通路且接受了监护（即 ICU 患者或围术期患者），出现 III 级严重过敏也应当考虑静脉推注的给药方式使用肾上腺素。（强推荐）
IV 级过敏反应，如果给药后 3 ~ 5 min 内无应答；II ~ III 级过敏反应，如果给药后 1 ~ 2 min 内无应答，则应静脉推注追加一剂肾上腺素。
肾上腺素静脉推注的剂量要求：
- ≥ 14 岁
IV 级：1 mg； ，
III 级：0.1 ~ 0.2 mg；
II 级： 0.01 ~ 0.05 mg
- ＜ 14 岁
IV 级：0.01 ~ 0.02 mg/kg (10 ~ 20 μg/kg)；
III 级：0.002 ~ 0.01 mg/kg (2 ~ 10 μg/kg)；
II 级：0.001 ~ 0.002 mg/kg (1 ~ 2 μg/kg)
肾上腺素注射液原液规格为 1 mg/mL，即 1:1000；必须稀释至 10 ~ 20 mL (0.05 ~ 0.1 mg/mL，即 1: 20000 至 1:10000)。
✦ 静脉泵入及剂量：
II 或 III 级严重过敏反应，当患者接受 2 ~ 3 剂的 IM/IV（肌注 / 静推）的肾上腺素仍未产生应答，则肾上腺素可静脉输注给药（最好是输液泵泵入）。这类患者应该是已经上了监护且建立了静脉通路。
IV 级严重不良反应的患者，即使心血管症状没有完全缓解，也可在病情开始趋于稳定时启用静脉输注肾上腺素。
最后用一张表格来总结：
表 2 肾上腺素给药方案一览表
五
注意事项
1. 静脉注射时，应当持续监测心电图、血压、呼吸频率及血氧饱和度。如果有预充式或自动式肾上腺素注射液，应按说明书用药。
2. 危及生命的严重过敏反应，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。然而，既往有心血管病史和老年患者应当慎重使用，为了降低肾上腺素相关的不良反应风险，除符合适应证外，老年患者应避免静脉注射肾上腺素。
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编辑：超超
题图：丁香公开课设计
首发：呼吸时间
参考文献：
[1] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 王育琴, 尹佳, 陈玉国, 陈荣昌, 张洪君, 杨克虎, 李天佐, 郑亚安, 马青变, 刘芳, 崔畅, 郑航慈.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019(02):85-91.
[2]A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022
https://doi.org/10.3389/fphar.2022.845689
[3] 司继刚, 段磊, 赵群, 刘萍. 肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析 [J]. 中国现代应用药学,2021,38(06):744-748.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.06.020.
