急诊医学应遵从循证发展

证医学（Evidence Based Medicine， EBM）是以详实的科学证明为最佳的临床研究依据，从而谨慎、明确和确切地做出医疗决策。在大规模临床试验结果基础上，也注重结合医生个人专业知识和临床经验，目的是解决临床实际问题，包括发病与危险因素，认识与预防疾病；疾病的早期诊断与提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施；疾病预后的判断与改善预后，提高病人生存质量。并能将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。经验医学向EBM的转变是二十一世纪临床医学的一场深刻变革，是临床医学发展的必然趋势。
急诊医学是一门新兴的学科，在国内的发展不过十余年时间，但有急诊、急救医疗活动的历史并不短暂。随着急诊学科的发展和建设，其跨多学科专业的特点，需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。用更可信、确切的临床证据指导急诊救治应该作为发展急诊医学的指导思想，EBM无疑是急诊医学十分重要的临床研究方法。但是，在为数不少急诊医生的眼里EBM或许并不适于RCT的临床研究，如不少致死性急危重症并不宜进行RCT临床研究 。然而，在个别的临床经验对大量急诊病人成功救治受到很大局限，心血管急症的RCT研究确实给急诊治疗开辟很好的先例，如九十年代初期进行的转换酶抑制剂治疗急性心肌梗死的大样本随机临床试验 ( ISIS-4, CCS-1) 都取得令人鼓舞的成就。
美国心脏协会AHA建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记的医院要完全遵循JCAHD的标准。
1． 国际心肺复苏指南中循证医学发展的实例
作为第一个国际CPR和ECC指南2000是由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论后最后成稿，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中（中风），从而制定出一个全球性的标准。新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，求得科学的共识，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。在指南2000会议上遵从的循证原则：1）查寻系列研究和发表结果作为依据；2）确定每篇研究报告的等级；3）认真评价每文献的质量；4）综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。这种循证不仅使得指南更改内容和新疗法保证科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。
2．制定复苏措施所需的循证方法
胸外按压前无需检查脉搏作为新指南的主要变化标志，这含纳着重要的循证方法，也是避免发生II类错误（假阴性）的原因。新的CPR 和 ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级 (一个或更多的随机临床试验) 到低标准8级 (以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论，以尽可能避免评估病情时的“假阴性”（II类）错误发生，将治疗发生的危险尽可能地降低至零。流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”（假阴性的II类错误），则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人宝贵获救机会的丧失。
在急救专业人员到达之前，应主动进行初步复苏的A、B、C步骤，但他还需要检查脉搏，不幸的是，他却感觉病人有脉，未去做心脏按压，未能应用AED，于是，我们会有1/10的心脏骤停病人失去最佳抢救的机会，病人失去宝贵的生命。目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为70-80%，早期除颤病人的存活率为50-70%，如此计算，应有35-56%的病人是能够救活，但由于存在10%的假阴性率，100例病人中就有4-6例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除检查脉搏的内容，仅依据病人有无反应和基本生命体征，就可决定是否行CPR，也可避免10%病人因假阴性错误，当某种事情的准确性和有效性出现问题时，我们必须在两个方面调整视点，首当其冲的是，正确评估脉搏是否存在万分紧急，然而检查脉搏的缺点显而易见。最大的错误在于对检查脉搏时所犯的II类错误难以弥补，这将导致心脏骤停诊断错误，而不行CPR， 将愧恨10%因室颤引起的心脏骤停病人所获救的机会失之交臂。一个对心脏骤停病人生死攸关的诊断性检查，其准确率仅仅75%（敏感性90%，特异性60%），这是不能为人所接受的，必须立即终止。检查脉搏其实是CPR程序中最难掌握的步骤，经简化的CPR训练简便易学，也会使操作者正确运用率得以提高。
3．提倡早期公众除颤的依据
普及公众除颤(public access defibrillation，PAD)将作为复苏的重要一环在今后的10年不断发展，指南2000会议对此表现出关心和兴趣。早期电除颤对救治心脏骤停的患者至关重要，理由有电除颤的时机是治疗室颤决定因素，每延迟1分钟复苏成功率下降7~10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2~5%。有研究表明，如果电除颤时间延迟4min，而这期间即使第一目击者行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。如果心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大提高。例如，当患者在严密监护下进行心脏康复中发生心脏骤停，常在数分钟内即可行电除颤，有4项共101名此类患者的研究表明， 90例(89%)抢救成功，这是院前抢救最高的存活率。社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可提高心脏骤停患者的存活率。其中比较突出的结果来自华盛顿国王区报道，患者存活率从7%升至26%；还有报道存活率从3%升高到19%。其它类似报道很多，在5个欧洲地区由EMS人员实施早期电除颤项目后，发生室颤的患者并康复出院的人数从27%增加到55%。
4．复苏药物使用的指导意义
80年代，人们通过一系列的动物实验观察得出肾上腺素的量效曲线，经计算表明该药发挥最佳效应的范围为0.045~0.20mg/kg。并且从这些研究中可以看出较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率(尤其是对于心脏停搏时间较长的患者)。这一结果的发现，才使得很多临床医生开始使用较大剂量的肾上腺素应用于治疗中，且有令人鼓舞的临床系列研究和回顾性研究结果，它们相继发表在80年代末和90年代初的刊物中。曾有四个临床实验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的治疗效果，结果表明大剂量组(0.07~0.20mg/kg)自主循环恢复率增加，但出院病人的院外生存率无明显改善。而且有意义的是没有一个实验发现应用大剂量肾上腺素会导致明显的伤害。依据这一结论1992年心肺复苏指南仍建议首次推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3~5min而不是5min。如果每3~5min应用1mg肾上腺素无效，1992年的指南规定可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以为逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg而不是原来的1mg)，也可以是根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。
但回顾性研究已经证实，大剂量肾上腺素的累积与血液动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关，但是他们不能证明其因果关系。设计完善的实验室研究结果既支持其有益的生物学效应，也支持其有害的副作用。有益的是大剂量的肾上腺素在心肺复苏时可以增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使恢复自主循环；不利的是同样的效应也可以增加心肌功能不全的发生，并且在复苏后期偶尔还可以导致高肾上腺素状态。所以对于目标人群需要确定其增加的危险性和潜在的益处后，在决定是否应用肾上腺素。所以目前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，但如果1mg肾上腺素治疗无效时可以考虑应用。总之，1mg肾上腺素无效后是否需要使用大剂量肾上腺素治疗仍需进一步临床循证研究。
5．心律失常治疗的评价
（1）心梗后的室性心律失常　 原发性室颤是心肌梗死早期的重要死亡原因。原发性室颤的发生在冠状阻塞后4小时以内最高（3-5%），然后明显下降，故室颤是24小时之内的重要死因。再灌注治疗和辅助治疗的一些新的临床信息和流行病学数据，使得心肌梗死急性期室性心律失常的处理水平不断提高。流行病学资料提示，原发性室颤是可以降低的。随机试验的一项荟萃分析表明，虽然预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，但却不能使其总的死亡率降低。由于例数太少，随访时间受限，目前尚无法评价这样做的利弊，因此，常规预防性注射利多卡因的作法已被基本放弃。
由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新的临床数据支持这一假设，这使它能降低室颤治疗作用有所抵销。目前不提倡利多卡因做预防性应用和治疗无症状的恶性心律失常指南2000对抗心律失常药物可能是致心律失常药物的循证评价，药物致心律失常的可能对受到损害的心脏变得尤为重要，在受到损害的心脏正常的心肌间以疤痕和受损的组织，这些区域成为折返性心律失常、异位起搏点和传导阻滞的根源。不考虑抗心律失常药物的Vaughn-Williams分级，所有抗心律失常药物都有致心律失常作用，当应用第二种抗心律失常药物时，负面作用是呈指数级增长。因此，指南建议每个病人用1种，且只用1种抗心律失常药物，这将显著减少1种以上抗心律失常药物导致病人状况明显恶化的事件的发生。
6．我国急诊医学循证研究的发展
EBM为越来越多的临床医生所关注和接受，遵循EBM方法对促进急诊医学发展都十分重要。首先应尽力形成可供系统评价的证据，由于我们的实际情况不能一下全盘拿来国外的模式，需要利用可利用资源开展搜集和整理证据并进行系统评价，也是EBM证据收集工作的重要途径。美国国立医学图书馆（NLM）1998年在因特网上向公众开放了公众医学文献数据库（PUBMED），利用PUBMED可以进行免费MEDLINE检索。为了尽可能全面地收集文献，避免系统评价中选择偏倚，因此，有必要同时利用其它的医学文献数据库，如Excerpta Medical电子版为EMBASE补充MEDLINE的不足。
根据EBM证据对现行临床诊疗原则进行高速应充分利用现有学术会议和期刊，中华医学会及其地方分会的学术活动等渠道交流，传播EBM信息。让临床医生及时获得最新的EBM信息。同时临床医生需具备对各种证据的质量进行评判的能力，评判该研究是否科学；研究结论是否准确；该项研究是否可用于当地的病人诊治。 运用EBM证据和新的临床诊疗原则指导临床，并根据每个病人的具体情况决定治疗方案。