肺实变（2个月内反复）—支原体

患者性别：女

患者年龄：5岁10个月

主诉：发热伴咳嗽10余天，加重12小时。

简要病史：患儿于10余天前无明显诱因出现发热，体温最高38.4°C，无寒战及惊厥发作，给子“布洛芬、肌注药物”后体温可降至正常，平均每日发热1次。伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，夜间咳嗽明显，时有咳醒，咳后伴恶心，无呕吐，咳剧时无面色潮红，无犬吠样咳嗽、鸡鸣样回声及声音嘶哑。伴流清鼻涕，无喘息。3天前就诊于门诊，予输注“阿奇霉素0.125g*3天、病毒唑”，效果一般。12小时前患儿于睡眠时咳嗽加重，咳醒，为连声咳，无喘息、无呼吸困难，无恶心及呕吐。现体温不稳定，咳嗽不见明显减轻，遂就诊于我院，门诊行胸部正位，符合双侧肺炎x线征象，建议抗炎治疗后复查。初步诊断为“支气管肺炎”收住院治疗。患儿自起病以来，精神可，进食及睡眠可，大小便正常

体格检查：神志清，精神可，呼吸平稳，球结膜充血，咽略充血，双侧扁桃体I度肿大，未见分泌物，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音。心音有力，心律规整，未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规，c反应蛋白测定，血清淀粉样蛋白测定（SAA）：血清淀粉样蛋白32.59mg/L个，白细胞 7.65*10^9/L，红細胞4.57*10^12/L，血红蛋130.0g/L，：红細胞压积39.5%，血小板数目258*10^9/L，嗜酸性粒細胞比率13.20%个，嗜酸性粒细胞数目 1.01*10~9/L个，余正常。（本院）2023-09-13 胸部正位（DR）胸廓对称，气管纵隔居中，双肺紋理增多，双肺可见斑片状密度增高影，边缘模糊；心影大小、形态可，双侧肋膈角锐利。符合双侧肺炎x线征象，建议抗炎治疗后复查。

治疗经过：长期医嘱:2级护理，热毒宁7mlqd，布地奈德2ml+2.5ml雾化吸入 bid ，盐酸左西替利秦2.5ml qd ，阿奇霉素0.19g qd ，罗氏芬1g qd 。患儿9.13号入院后，中午11:19出现发热，体温39摄氏度，予萘普生退热，地塞米松减轻炎症反应。9.14查血生化：大致正常。血沉26.908mm/h。免疫五项：免疫球蛋白G7.19g/L*，余正常。免疫球蛋白E>2500.00TU/mL。加用孟鲁司特钠阻断白三烯受体。9.14号到9.15号体温波动在37.8-39摄氏度。9.15早查房体温达38.8摄氏度，仍咳嗽，为阵发性连声咳嗽，昼轻夜重，时有咳醒，咳后伴恶心，无呕吐，咳剧时伴双眼充血、面色潮紅，无犬吠样咳嗽、鸡鸣样回声及声音嘶哑。进食及睡眠可，大小便正常。血氧饱和度监测正常范围内。查体：体温正常，神志清，精神可，呼吸平稳，球结膜略充血，流清鼻涕减轻，咽略充血，双侧扁桃体I度肿大，未见分秘物，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，闻及呼气相哮鸣音。查房分析：患儿入院时咳嗽伴发热10余天，住院3天内，每日都伴发热，予萘音生退热，地塞米松减轻炎症，完善胸部cT检查，评估患儿病情。9.15号9:30患儿血氧饱和度检测：血氧84%、胸部CT:CT所见：平扫显示：双肺纹理增多、紊乱，肺野内可见多发斑片状密度增高影，以左肺为著，并部分融合成片，左肺上叶舌段可见实变，其内见支气管充气征。双肺门不太，段及以上支气管开口通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸膜腔内未见明显异常密度影聚集。CT诊断：双侧肺炎表现，建议结合临床，治疗后复查。

更改诊断为“重症肺炎”。立即予鼻导管低流量吸氧，停I级护理改1护理，病重。9.15号中午，和家属沟通病情，直接转至上级医院。

患儿转至济南完善以下

检查：1.常规检查及感染指标（血尿便常规、凝血常规、生化、CRP、血沉等）：

2023-09-16 血常规、CRP：白细胞计数7.08×10*9/L，红细胞计数4.19×10~12/L，血红蛋白量 117.00g/，红细胞比积35.70%，血小板计数 285,00×10~9 ，淋巴细胞比率31.50%，单核细胞比率 6.20%，中性粒细胞比率51.60%，嗜酸性粒细胞比率 10.60%，C反应蛋白 5.73mg/L；

2023-09-16 血细胞形态：多数中性粒细胞浆内颗粒粗大，偶见异型淋巴细胞（反应性淋巴细

2023-09-16 凝血检验（四项）：凝血酶原时间 12.80s， 国际标准化比值 1.11，活化部分凝血活酶时间 27.90s，凝血酶时间 14.90s，纤维蛋白原 3.36g/L，D-二聚体0.49mg/L；

2023-09-16 常规生化：心肌酶、电解质、肝肾功能未见明显异常。

2023-09-17 尿常规检查加沉渣定量分析：正常。

2023-09-17 类便常规分析：正常。

2. 病原学（抗原抗体、核酸、培养、mNGS等）：

2023-09-16 肺炎支原体衣原体抗体（IgH）组合两项：肺炎支原体IgM（发光）10.3C0L，肺炎衣原体IgM（发光）0.07COT：

2023-09-19 痰培养及鉴定（一般细菌+嗜血杆菌）：呼吸道正常菌群，培养无流感嗜血杆菌生

长；

2023-09-19 支原体耐药基因检测（肺泡灌洗液）：上呼吸道71种病原体靶向测序：肺炎支原体：50330：>1.OE+6，耐药基因阳性；

2023-09-19 肺泡灌洗液涂片检菌：白细胞>25个/低倍镜，鳞状上皮细胞<10个/低倍镜，涂片检菌阴性，抗酸染色未找到抗酸杆菌，涂片未找到真菌；

2023-09-20 血培养及鉴定（需氧）：培养3天无细菌生长（标本将延长培养至5天，如为阴性不重复报告）；

2023-09-20 肺泡灌洗液细菌培养及鉴定：培养无细菌生长，培养无流感嗜血杆菌生长；

3. 免疫功能、术前检查等：2023-09-17 输血前检查：均阴性。2023-09-16 变应原筛查（欧蒙吸入、食入）：树组合2弱阳性KU/L，艾蒿 弱阳性KU/L，尘螨组合1强阳性KU/，屋尘 弱阳性KU/L，猫毛皮屑 弱阳性KU/L， 草 弱阳性KU/L；

4. 影像、超声及肺功能、心电图：2023-09-23 胸部CT：符合肺炎伴左肺部分实变、不张CT表现。

5.支气管镜诊疗：2023.9.18 电子支气管镜：支气管内膜炎症（左上叶，黏膜充血及纵行皱褶明显，管腔内少许条絮状分泌物壅塞，灌洗治疗）。

2023.9.25 电子支气管镜：支气管内膜炎症（左上叶，管腔内少许条状分泌物漂浮，灌洗治疗）。

为方便大家直观的看到如下

先后予以美罗培南（2023.9.16-2023.9.26）、阿奇 素（2023.9.16-2023.9.22）、甲泼尼龙琥珀酸钠（2023.9.16-2023.9.20）、低分子肝素钠（2023.9.16-2023.9.22）、肝素钠注射液（2023. 9.23-2023.9.26）、盐酸氨澳索（2023.9.23-2023.9.26）、布地奈德+特布他林（2023.9.16-2023.9.26）等药物治疗，以及2次支气管镜介入诊疗。

患儿于10.14号再次出现咳嗽，于10.15号再次就诊于我院门诊，行Ct检查

患儿做完检查，就直接奔住院部来找我，我详细问了一下病史，并且看了Ct，还是有肺实变的情况，真的没有敢收下她！不是不够自信，是怕延误孩子的病情（当时心里想的是，去济南下了两次支气管镜都没好利索，美罗培南都用了），就建议她去济南了。

讨论：1.我接诊的这个病号，家属一开始不相信我这个年轻大夫，随着和家属的交流，病情的沟通，和家属取得了信任，才有了后续的这篇病例的后续分享，真的用心了！

2.该患儿在济南，查出了支原体感染，并且下了两次支气管镜，上了那么高级的抗生素，孩子回来没多久又是肺实变，究竟原因是没治疗彻底还是？

3.10月15号，我是否应该收下她？