骨髓转移癌一例分享

基本情况：患者，男，88岁。

主诉:发作性胸痛、气促1年余，再发1周，加重1天。

现病史:患者1年余前无明显诱因出现活动后气促及胸痛不适，部位于心前区及两肋下，持续约数分钟，休息后好转，未在意。此后上述症状反复出现，部位、性质同前。3月左右患者上述症状再发，至当地卫生院就诊，完善胸部CT示胸腔积液（具体不详），予以利尿等对症处理后症状稍缓解出院。出院后间断口服“丹参片”，仍反复活动后气促、胸痛不适。1周前患者上述症状再发，伴下肢水肿，症状进行性加重，胸痛发作部位性质同前，时间逐渐延长，每次持续时间超过半小时，活动耐量逐渐降低，1天前患者症状加重，静息性呼吸困难，端坐呼吸，全身重度水肿，活动困难，无发热、咯血、黑矇晕厥，为诊治今来我院，急诊以“心力衰竭”为诊断收入科室。发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠差，小便少，大便正常，体力下降，体重无明显变化。既往3月前于瓦店卫生院住院，化验示血糖异常，未特殊治疗。低血压数年，口服“生脉饮”治疗（具体不详）。患者诉反复头晕、头痛2年余，未特殊检查及处理。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血、外伤、献血史，否认药物、已知食物过敏史，其他预防接种史不详。

个人史:生于本地，无外地居住史，否认疫区旅居史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟、饮酒史。婚育史： 已婚，适龄结婚，配偶体健，育1子，儿子体健。

家族史:父母已故，死因不详。1弟1哥2妹，兄弟及1妹已故，具体不详，小妹体健。家族中否认传染性疾病及类似病史。

相关实验室检查：

图1：血常规

图2生化1

图3生化2

图4肿瘤标志物

图5血清蛋白电泳

图6贫血相关检查

图7胸水常规（形态未见异常细胞）

图8腹水生化

图9外周血细胞形态

图10骨髓细胞形态

由于患者综合情况较重，暂未做CT等检查，骨髓活检结果待出。

恶性肿瘤骨髓转移（ MCBM ）系指髓外的肿瘤细胞通过血道或淋巴道，转移至骨髓面引起临床及血液学异常的一组疾病。骨髓是恶性肿瘤最常见的转移部位，临床上有些原发肿瘤的症状不典型或原发灶不明确，常以血液学的改变为首发表现；有些病例在没有出现原发肿瘤的表现之前，已有骨髓转移的临床表现。贫血最为常见，其次为血小板减少。可有血清碱性磷酸酶、铁蛋白、乳酸脱氢酶（ LDH )增高，血沉增快。

（一）骨髓象

多数表现为“增生减低”，少数表现为增生活跃或明显活跃。低倍镜下可见数量不等，散在、成堆或成团分布的转移癌（瘤）细胞，常存在于涂片的尾部和／或两侧边缘处。转移癌（瘤）细胞形态因原发肿瘤病理类型不同而不同。神经母细胞瘤骨髓转移时，典型特征为可见呈菊花状排列的神经母细胞瘤细胞。

（二）血象

大多数患者因贫血就诊，常为轻度至中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，少数为小细胞低色素性贫血。白细胞增多、正常或减少。大部分患者外周血涂片出现幼红细胞、幼粒细胞，是因为瘤细胞浸润破坏髓血屏障，使造血组织失去本身的自我稳定面发生释放紊乱，致幼稚细胞外流及骨髓纤维化髓外造血。大部分患者血小板减少。

（三）诊断标准

1．临床表现： 与原发病有关，通常有骨痛、发热、消瘦、乏力、贫血、出血、肝、脾、淋巴结肿大等表现。常见的原发肿瘤为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、胃癌、食管癌等，儿童以神经母细胞瘤为多见。

2．形态学： 骨髓转移癌的诊断依赖于骨髓。细胞学检查或骨髓活检，骨髓涂片找到癌细胞是确诊的依据，多部位穿刺涂片检查结合骨髓活检可提高诊断率。由于癌细胞浸润造成骨髓腔内细胞填塞或骨髓造血抑制细胞数过少，在穿刺时常出现干抽、抽取困难，或抽出物呈血水样，可作为骨髓转移癌诊断的参考指标之一；转移癌细胞释放的因子及毒素导致骨髓坏死及继发性骨髓纤维化，可作为本病诊断的参考指标之二。

（四）.骨髓转移癌细胞具有以下形态特点：

（1）未分类癌细胞：胞体大小差异巨大，形态各异，核浆比大，胞浆丰富，深蓝或灰蓝染色，胞浆可见空泡及细小颗粒；核大，可见扭曲、畸形核、双核、多核及核分裂象，染色质呈粗网状深染，核仁淡蓝色或紫红色，模糊不清；细胞聚集性强，极少数患者伴有骨髓坏死。

（2）腺癌：胞体小且聚聚分布，腺腔样或索状排列，胞浆染蓝色或灰蓝色，核偏位生长，圆形或椭圆形，小核仁，粗网状染色质。低分化或未分化癌中，胞浆极少或缺如。

（3）鳞癌细胞：体积大，外形不规则，菱形及多边多角样细胞均可见，核仁大而清楚。