病例分享｜钛夹辅助荷包缝合黏膜下肿瘤挖除术创面1例（附视频）
患者性别：男
患者年龄：63岁
主诉：发现胃隆起病变4个月
简要病史：患者4个月前查体行胃镜检查发现胃隆起病变，患者无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等症状，饮食及大小便正常。既往有糖尿病及冠心病病史，均规律药物治疗，病情稳定。
辅助检查：
胃镜观察可见胃内隆起病变，形态不规则，表面黏膜光滑，大小约2.5 cm×2.5 cm。
超声内镜检查可见隆起病变起源于固有肌层，呈不均匀低回声，形态欠规则，边界清晰，多普勒扫查病变内部无明显血流信号
临床诊断：据患者的各项检查化验结果，初步诊断：1.胃隆起病变（间质瘤可能）；2.2型糖尿病；3.冠心病。
鉴别诊断：
1．胃肠间质瘤：是胃肠道常见的间叶源性肿瘤，是具有潜在恶性生物学行为的肿瘤，最常发生于胃。内镜和超声内镜检查对间质瘤的检出和诊断具有重要帮助，可评估肿瘤大小、形状、边缘以及肿瘤起源层和内部特征，间质瘤超声内镜下多为起源于固有肌层的低回声占位。病理免疫组化CD34（+）、CD117(+)、DOG-1（+）可协助诊断。
2．平滑肌瘤：多见于食管、食管胃接合部，少见于胃体、胃底、胃窦部，可起源于黏膜肌层或固有肌层，超声内镜下表现为起源于黏膜肌层或固有肌层的低回声占位，在影像学及超声内镜上与间质瘤鉴别困难，组织学上免疫组化desmin（+），SMA（+），CD34有助于诊断。
3．异位胰腺：胰腺本身以外生长的孤立的胰腺组织，通常无症状。胃镜下典型表现为脐样的黏膜下隆起，在超声内镜下可累及黏膜下层-固有肌层，呈混杂回声，与周围组织分界不清，可见无回声管道结构。
治疗经过：
明确无明显手术禁忌后，在气管插管全麻下我们给病人进行了内镜下牵拉环辅助牵拉下黏膜下肿瘤挖除术（Endoscopic submucosal excavation,ESE）。病变完整剥离后，可见一大小约3.0 cm×4.0 cm创面（图3A、B）。为防止术后穿孔，对创面进行了荷包缝合：将国产乐奥尼龙绳由推送器经由内镜活检通道送入胃内，环创面放置，然后使用钛夹将尼龙绳环和创面边缘黏膜组织固定，后内镜直视下收拢尼龙绳，在收拢的过程中，部分钛夹出现倒伏，埋藏在创面内，反复尝试仍不能将所有钛夹保持直立；后更换双钳道内镜（奥林巴斯，2TQ260M），在尼龙绳收拢过程中，同时使用异物钳辅助竖立钛夹，仍尝试失败（图3C~E）；后在创面中央成竖排放置钛夹（安杰思、南京微创），另使用一枚钛夹在尼龙绳末端固定尼龙绳的收拢方向，再次收拢尼龙绳，可见所有钛夹均保持直立方向（图3F~G）（视频1）。结束操作。
术后病理示：胃肠道间质瘤，肿瘤体积2.5cm×2.0cm×1.5cm，位于固有肌层，核分裂像≤5个/50HPF，风险评估：低（依据NIH2008改良版术后复发风险评估系统）。术后给予艾司奥美拉唑镁肠溶片及康复新液口服治疗2个月。术后5个月复查胃镜，创面愈合良好，可见瘢痕形成（图3H)。
随着内镜技术的发展，消化道黏膜下肿物的内镜诊治越来越普及，尤其是一些较大的黏膜下肿瘤，因内镜治疗的创伤小、并发症少、恢复快及费用低等优点，在越来越多的医院开展[1]。而术后创面的成功封闭为内镜手术的开展提供了保障[2]。
对于全层黏膜切除术、术中出现穿孔的情况，内镜封闭创面是必须的，对于未穿孔的较大创面，为避免术后出现迟发性穿孔、术后出血等并发症，也是建议内镜下行创面封闭[3]。对于较小的创面，可采用内镜直视下金属夹夹闭，对于较大的穿孔创面，可采用"网膜垫缝合"技术[1]，近年来，over-the-scope夹（over-the-scope clip，OTSC）[4]、OverStitch缝合等新型技术也被用于修补消化道损伤和出血。荷包缝合作为一种操作简单、比较成熟的术后创面缝合技术，在临床的应用比较广泛[5,6]。
荷包缝合操作的关键点：1.钛夹需夹住创面环周黏膜全层，2.钛夹间距不可过大，3.收拢尼龙绳的过程中保持所有钛夹直立且露出黏膜外。对于创面较小，所需钛夹数量较少的情况，比较容易保持所有钛夹直立；但对于创面较大，所需钛夹数量较多的情况，在尼龙绳收紧的过程中，难免发生钛夹横倒、埋于黏膜内的情况，就如本文中所提到的情况。
在本次操作中对于钛夹无法保持直立的情况，我们尝试了很多挽救措施，包括松开尼龙绳重新收紧、改用双钳道内镜借助外力辅助钛夹直立、牵拉创面中央组织，但均未达到目的。最终我们借助于在创面中央放置竖排钛夹，产生占位效应给外周钛夹支撑力，同时还可以牵拉黏膜缩小创面，从而达到保持钛夹直立的目的。术后患者无明显不适，术后5个月复查胃镜创面愈合良好，所有钛夹均脱落。这种改良的钛夹辅助荷包缝合适用于面积较大且未穿孔的黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）/ESE术后创面，可为内镜操作医师提供参考。
参考文献
【1】. 中华医学会消化内镜学分会外科学组，中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2018，21(8)：841-852.
【2】LuZY，ZhaoDY. Gastric schwannoma treated by endoscopic full-thickness resection and endoscopic purse-string suture: A case report[J]. World J Gastroenterol，2021，27(25)：3940-3947.
【3】HuJX，JiangM，LiuHY. Application of endoscopic purse-string sutures in high-risk peptic ulcer hemorrhage: preliminary experience of 38 cases[J]. Scandinavian journal of gastroenterology，2022，8(30)：1-6.
【4】DouglasGA. A tracheoesophageal fistula closed after being patent for over half a century[J]. Gastrointestinal endoscopy，2021，93(4)：978-979.
【5】慈娟娟，陈建平，庄耕. 荷包缝合技术在消化内镜中的应用价值[J]. 中华消化内镜杂志，2017，9(34)：670-672.
【6】沈友辉，杜斌，张雯. 单钳道内镜下荷包缝合治疗消化道穿孔4例[J]. 中华消化杂志，2020，4(40)：279-280.
【7】殷爱红，刘红岩，魏志 等. 钛夹辅助荷包缝合黏膜下肿瘤挖除术创面1例（附视频）. 中国临床案例成果数据库, 2023,05(01): E02302-E02302. DOI: 10.3760/cma.j.cmcr.2023.e02302.
【免责声明】我们尊重原创，版权原作者所有。 如有侵犯您的权益请及时私信我，我们会在24小时内删除，感谢您对丁香园的支持！
@游小土 @baiyu1998 @tebutalin @丁香消化频道 @西兰花饺子 @尚坤义大夫 @正在邪不干
wuhanp 推荐最后编辑于 2023-10-12 · 浏览 8838
