“胰十二指肠切除术(Whipple)”观摩心得体会15条
1.手术开始置框架拉勾，框架拉勾的底座不易固定的太高，不然拉勾的钩取力斜向上，使手术操作区域深在，不利于操作。
2.如果开腹胆囊切除时，若胆囊三角区不易显露，可选择直接从胆囊底部逆行切除胆囊，这样胆囊三角区的游离和裸化就迎刃而解了。
3.对于水肿明显的胆囊，在游离、剥离胆囊床时游离层面保持在胆囊体的浆膜下层，不然肝脏是很容易出血的，影响操作及手术进程。
4.传统开腹在游离切开时，用止血钳钝性分离挑起组织，助手予以钳加结扎离断的方法已经显得过时，电刀和超声刀精细游离与必要结扎，已成为现代外科膜游离技术的主流。
5.游离分离胰腺下缘、建立胰后隧道时应轻柔、细致，避免不必要的出血。
6.断胰腺时应在离断时保持细致和警惕，在胰腺断面中部有胰管，注意辨别，显露出胰管后，可用刀片切断、或剪刀✂️剪断，剪断处稍偏去除端，利于做胰管空肠粘膜对粘膜的吻合；在离断胰腺时，保持断面倾斜向下，呈一个坡面，这样利于做胰肠吻合。
7.在曲氏韧带处离断空肠时，应观察离断远端的空肠血供情况，避免功能远端空肠血供不佳影响预后，甚至出现缺血坏死的情况。
8.在游离曲氏韧带处空肠残端、十二指肠水平段，尤其是越临近胰腺时应紧贴十二指肠肠壁，谨慎结扎入肠小血管，严防粗糙操作出血难止，及注意保护肠系膜下静脉和动脉，切勿粗暴操作而损伤。
9.对于黄疸指数超过300且合并营养不良患者，术前要纠正营养及减黄处理，为患者身体机能储备做充足准备。
10.空肠断端盲端应加固连续缝合。
11.胰肠吻合方法：胰管置入支撑管，从胰腺断端上缘用血管缝合滑线胰腺后缘空肠端连续缝合，然后固定胰管支撑管，4针法缝合胰管肠粘膜，然后仍是同根血管滑线连续缝合胰腺前壁及肠管浆肌层，连续缝合直至开始尾线端，收紧滑线，打结固定，形成空肠管侧壁包饶胰腺断端，及包埋胰管空肠吻合口周围。
12.吻合结束后，裁剪适合带蒂大网膜将胰肠吻合口的前后包裹，进行保护。
13.胃肠吻合：在近端胃大弯背侧，与空肠侧选择合适位置，用1号丝线固定、电刀切开胃壁及空肠侧壁，在胃肠切开孔处缝合一针做直线切割闭合器割离时固定、牵引线，缝合裂孔，周围浆肌层加固包埋吻合口。
14.各吻合口重建后，勿忘记将肠系膜裂孔封闭及固定，避免腹内疝的形成。
15.此次手术的操作流程：
a.胆囊切除；
b.解剖肝十二指肠韧带并裸化；
c.切开胃十二指肠系膜，向左上翻起十e.二指肠降段至胰腺，Kocher游离胰头f.十二指肠与下腔静脉间隙，并显露左g肾静脉（left renal vein， LRV）；
g.打开胃结肠韧带；
h.断胃；
I.核心区域暴露（腔镜下选择谭氏悬吊）打开胰腺下缘建立胰后隧道；
j.断胰腺；
k.置胰管支撑8号管；
l.距曲氏韧带10cm离断空肠；
m.移除胰腺及十二指肠体；
n.腹腔清理为重建做准备；
o.整理肠袢自横结肠系膜根部裂孔上提p.适合长度；
q.胰肠吻合；
r.胆肠吻合；
s.胃肠吻合；
t.缝合肠系膜裂孔；
u.置清洁干纱块于各吻合口后，观察5min检查是否有漏，放置引流管、关腹。
2023.10.12 15：32
