病例分享｜小儿急性肠套叠，你知道的处理方法
“医生，医生，快帮忙看看，孩子哭闹一天了！”
不见其人，先闻其声，是小儿外科急诊门诊的常见状态，每遇到这种情况，可得打起十二万分的精神。
1岁4月大的孩子，早起突然哭闹不止，诓哄了一会儿后孩子好了，没过多久孩子又哭闹，断断续续的，家长以为孩子感冒不适，没重视，及至后来孩子出现频繁呕吐，胆汁都吐出来了，家长才意识到不对劲，赶紧带孩子来医院。
听得如此，接诊医生心中已有了初步诊断，赶紧让家长把孩子放检查床上，仔细查体，及至右上腹触及了腊肠样包块，更证实了猜测，开了腹部彩超让家长赶紧去检查，并叮嘱家长不要再给孩子吃任何东西。
胃肠道彩超提示肠套叠（图1），肠系膜淋巴结长大。
肠套叠？家长看着检查报告一头雾水。
为了便于家长理解，医生打了形象的比方，就像日常见的伸缩杆，可折叠雨伞的伞中棒，说着就手拿了一把折叠伞给家长演示了一下什么是肠套叠。
并解释套叠的时间越长，肠管套叠得越紧，复位的难度也就越大，严重的甚至发生缺血坏死，需要到切肠子的地步。所以当务之急便是将套叠起来的肠管复位。
家长充分理解了后，同意了医生提供的治疗方案，先试行空气灌肠复位，结果因肠管套得太紧，无奈之下只好急诊手术。
术中发现患儿肠套叠为回回结型，回肠末端约30cm小肠套入远端回肠后再连同阑尾套入结肠，回肠套入部分肠管及盲肠肠壁僵硬，充血水肿明显，部分青紫，可见明显的卡压征象。复位后予以温盐水湿敷后肠管颜色恢复（图2）。术后给予禁食禁饮，抗感染对症理疗，患儿一周后出院，恢复良好。
肠套叠是小儿外科的常见病、多发病，也是需要医生与时间赛跑的急腹症。早一点诊断、早一点治疗，或许预后大不相同。
肠套叠的诊断相对容易，典型的临床表现结合彩超基本可以诊断。
急性肠套叠的临床表现主要为以下四点：
1、阵发性哭闹：这是因为套入肠管系膜被牵拉，套叠鞘部同时发生强烈收缩产生剧痛所致。
2、呕吐。
3、果酱样血便：多在发病后6-12小时发生，早的话3-4小时。
4、腹部包块：在两次哭闹的间歇期，可在右上腹肝下触及腊肠样稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠框移动。
彩色多普勒超声检查简单易行，且有较高的灵敏度和特异性。典型影像是腹腔内不均质混合回声团，横切面呈同心圆征或靶环征，纵切面呈套筒征。
诊断后，咱们着重说一下肠套叠的治疗，临床医生需要把握的适应症和禁忌症。
肠套叠的治疗包括非手术疗法和手术疗法。
非手术疗法目前有：X线监视下空气灌肠复位和超声监视下水压灌肠复位。两种复位方法的适应症和禁忌症基本一致。但两种复位方法的优劣性目前存在争议，有学者指出超声监视下水压灌肠复位特异性高，敏感性较高，温盐水可缓解肠痉挛，避免出现X线下重叠影干扰对再套叠的判断，且无辐射的优点。
如此，先说说水压灌肠复位的适应症：
病程不超过48小时，患儿全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现。
相应的，我们也就知道了它的禁忌症：
1、病程超过48小时而全身情况显著不良，如严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状；
2、高度腹胀，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎时；
3、小肠型肠套叠。
需要注意的是超声监视下水压灌肠复位时，复位压力一般控制在60-100mmHg。
这是非手术疗法，那么手术疗法的适应症又是什么呢？
1、符合非手术疗法禁忌症；
2、应用非手术疗法复位失败或肠穿孔；
3、小肠套叠；
4、继发性肠套叠。
手术操作时需要注意的是：
1、复位时，操作者用两手拇指、示指握住套叠远端即套头部，向近端轻柔推挤，耐心缓慢地进行挤压复位。切忌在近端拖拽套入部，以免肠管发生破裂。如复位困难，可用温盐水纱布热敷后，再行复位。
2、复位后，需再仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等。
3、如阑尾有充血、水肿或坏死，可以将其切除。
4、如不能复位或肠管坏死者，可行肠切除肠吻合术。
肠套叠不管何种治疗方法，都有可能复发。有学者研究发现年龄较小患儿（2岁以下）、秋冬季发病、肠系膜淋巴结肿大及轮状病毒感染与小儿肠套叠复位后再套叠密切相关。故建议：对于轮状病毒、肠系膜淋巴结肿大患儿应给予抗病毒治疗。
参考文献：
[1]郑珊,张潍平,夏慧敏.小儿外科学.第2版[M].人民卫生出版社,2022.
[2]罗春,段泽猛,尚克磊,等.小儿原发性肠套叠灌肠复位后早期再套叠的影响因素分析[J].安徽医学, 2021, 42(9):4.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2021.09.006.
