病例难治性气胸的又一治疗举措:胸腔注射「多西环素」治疗气胸

近期点评医嘱过程中，发现医嘱中出现多西环素给药途径为经胸腔引流管灌注，翻查病例发现居然可以治疗气胸，这是什么原理呢？先来看看该病例。

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病史摘要

患者，男，83 岁。以「反复活动后气喘气促 6 年余，加剧 10 天」为主诉。

现病史：缘于入院前 6 年余开始反复出现活动后喘促，休息后减轻，咳嗽、咳痰，痰少色黄质粘，尚可自行咳出，自觉活动耐量减退。

10 天前患者出现气喘加重，平地走约 50 米则需休息，安静下喘促改善，伴咳嗽、咳痰，痰少色黄。为进一步诊疗，收住我院治疗。

既往史：4 年前因气喘于我院住院，规律吸入「布地格福气雾剂」治疗；高血压 1 年余，规律服用「卡托普利」。

入院查体：T36.3℃，R20次/分，P80次/分，BP145/97mmHg。桶状胸，听诊呈过清音，双肺呼吸音低，左肺呼吸音较右肺更低。

血常规：WBC 7.2*10^9/L、NEU%82.6%、PCT 0.05ng/ml、CRP 2.0mg/L、ESR 19mm/h。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；高血压病

6-26 入院后医生予左氧氟沙星氯化钠 0.5g qd ＋头孢唑肟钠 2g q8h 经验性抗感染治疗，并行左侧胸腔闭式引流术。术后气喘缓解，左侧胸腔闭式引流管引流通畅，可见水柱波动及气泡溢出。胸部 CT 示左侧大量气胸，双肺慢性感染，见图 1。

7-5 患者气喘气促较前减轻，咳嗽咳痰好转，易咳出，无胸痛。左侧胸腔闭式引流管引流通畅，持续负压吸引。查体 T36.5℃，R24次/分，P81次/分，BP175/106mmHg，左胸部及左腋下皮下气肿较前增多，左肺呼吸音较前恢复，但左肺呼吸音较诱因肺低。血常规：WBC 6.4*10^9/L、NEU% 85%、CRP 67.9mg/L；胸部正片与 6-26 胸部 CT 对比，原气胸较前明显吸收，左侧胸部较大量皮下气肿，引流管位置尚可。医生考虑左侧气胸复张困难，外科会诊建议继续胸腔引流，必要时外科干预。另外停用原抗感染方案，升级为美罗培南 1g q8h ＋异帕米星 0.4g qd 。治疗期间多次痰培养未见细菌生长。7-7 患者素气喘较前加重，咳嗽咳痰，痰少，白粘，不易咳，伴畏寒发热。查体 T38.3℃，R20次/分，P80次/分，BP135/90mmHg。左侧呼吸音仍较低，胸腹部及背部、左手臂处均可触及皮下气肿，左侧胸腔闭式引流管持续负压吸引。胸部 CT 示左侧大量气胸较前吸收，双侧胸壁皮下多发积气影，见图 2。患者皮下气肿较前增多，仍然存在气胸肺复张困难，再次行左侧胸腔闭式引流术。7-10 患者气喘气促较前明显减轻，左前胸胸腔引流未见气柱波动、气泡排除。左前胸部皮下气肿较前减少，但右前胸部、前腹部，左上肢皮下气肿基本同前。7-13 左前胸胸腔引流未见气柱波动、气泡排除，右前胸部、前腹部，左上肢皮下气肿有所好转。7-14 夹闭引流管 1 天后未见异常，遂拔除前胸部闭式引流管。而右胸腹部及背部皮下气肿虽较前吸收，但闭式引流瓶仍间断可见气泡溢出，医生考虑气胸闭合不良，为促进气胸闭合，予胸腔内注射多西环素。7-18 患者气喘气促明显减轻，左侧背部胸腔闭式引流管夹管后未出现异常，胸腹部及背部皮下气肿基本吸收，胸部 CT 示双侧胸壁皮下多发积气影较前吸收，见图 3。遂拔除背部闭式引流管，动态观察病人情况，择期出院。

02多西环素作用机制胸膜固定术指通过各种方法将脏壁层胸膜闭塞，防止胸膜腔内液体或气体聚集，可应用于气胸、乳糜胸、恶性或良性胸腔积液等呼吸系统疾病。胸膜固定术分为化学性胸膜固定术和非化学性胸膜固定术，而化学胸膜固定术通过化学药物作为硬化剂固定胸膜腔是临床胸膜固定术的主要方法[1]。常见的硬化剂有滑石粉、多西环素、化疗药物（博来霉素、铂类、氟尿嘧啶等）、碘多维酮、硝酸银等[1]。四环素曾为国内外公认一线胸膜硬化剂，但由于不良反应大，国内外用多西环素替代。多西环素为酸性物质，注入胸腔后，通过刺激胸腔巨噬细胞直接或间接地激活间皮细胞产生转化生长因子 β、纤连蛋白 FN、IL-8 等细胞因子表达增加。促使炎症细胞、成纤维细胞聚集于胸膜腔内，引起炎症反应，纤维化黏连[2,3]。03多西环素临床研究《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》[4]提出硬化剂可以选择滑石粉、博来霉素、多西环素等。滑石粉是临床应用最广泛也是比较有效的胸膜固定硬化剂，滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险。但是目前中国仅有外用级别的滑石粉，不产生胸膜固定术所需的大颗粒无菌医用滑石粉，导致滑石粉胸膜固定术在我国应用受限[5]。Park，EH[6]等对比多西环素和滑石粉作为硬化剂治疗自发性气胸患者有效性和安全性。83 例受试者，16 例使用滑石粉（TS），67 例使用多西环素（DS），并且 DS 组患者较 TS 组年轻（P＜0.001）。结果使用多西环素组复发率明显高于滑石粉组（P=0.033），滑石粉组并发症高于多西环素组（P=0.001）。另一项研究[7]评估四环素胸膜固定术治疗原发性气胸术后复发的有效性。该研究共有 67 例出现术后复发的患者。对于术后复发治疗方案分为观察（n=12）、重复胸腔镜手术（n=5）、单纯胸腔引流术（n=16）、胸腔引流联合化学胸膜固定术（n=34）。结果与单纯胸腔引流相比，四环素联合治疗在复发率方面没有明显差异（P=0.332），如图 4。

图4  单纯胸腔引流与四环素胸膜固定术胸腔引流结果

陈剑波[8]等观察 38 例多西环素胸膜固定术治疗难治性气胸的疗效，结果多西环素胸膜固定术总有效率达 100%，术后白细胞总数、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞总数较术前无明显波动，另 38 例患者术后出现胸痛发生率达 68.6%。

结论综上所述，四环素作为硬化剂用于胸膜固定术确实有效，但对于术后复发率以及并发症发生率还需大规模前瞻性、系统性的临床研究，是否能找到更好的替代物用于胸膜固定术也需要进一步研究。