急诊送来个说不出话的患者，家属从一袋煤渣里掏出他的下巴…
阿萍全科主任医师 等 4 位达人已点赞本文作者：孙黎明 牛晓程 西京医院整形外科
一个寻常的清晨，陈师傅像往常一样早早地来到矿区。正准备下井作业时，因场区意外，导致重物掉落，还没来得及反应，陈师傅就被重重砸中。
霎那间，一股巨大的力量将陈师傅的下颌「切」断，掉落在满是煤渣的地上。他下意识地喊叫，却发现自己根本发不出声音…
距离组织离体 15 小时
幸运的是，工友发现及时。他们赶紧从煤堆中捡回陈师傅离体的下巴，并将陈师傅第一时间送往当地医院。
在当地医院里，医生给陈师傅做了简单的伤口处理和颌面部三维 CT，并告诉他：掉落的下颌组织还没有完全坏死，如果能尽快找到合适的医院进行回植手术，还有一线生机。
没时间犹豫，陈师傅的家人四处询问能够接诊的医院，终于得知在西京医院有实施这项手术的技术和能力。医院迅速联系对接，并将陈师傅和家人送上了前往西京医院的救护车。
当陈师傅到达西京医院时，他的下颌组织已经离体 15 小时。
一般来说，污染严重的面部离断伤，黄金处理时间是 12 小时内。时间越久，则越容易出现缺血性坏死并感染。同时，陈师傅的患处受煤渣污染，随着组织暴露时间延长，随时都有感染性休克的生命危险。
接诊医生立刻对陈师傅的情况进行初步评估：
患者意识清醒，呼吸急促，生命体征尚能维持。查体可见下面部皮肤软组织（包括下颊部、颏部及唇部）及骨质（包括双侧下颌骨、少部分上齿及大部分下齿）离体，保存于黑色垃圾袋中（未使用冰袋或其他低温妥善保存），同时伴有下面部及离体组织的重度污染（煤渣）。
颌面部三维 CT 显示：双侧上颌骨及临近上颌窦壁多发骨折、双侧下颌骨及左侧髁突多发骨折合并离断，牙齿错位。
医院迅速成立多学科救治团队，由整形外科牵头，急诊科、麻醉与围术期医学科、耳鼻咽喉头颈外科、输血科及重症医学科等多学科协作，争分夺秒展开救治。
但陈师傅的面部损毁严重，且面部和掉落的下颌组织布满煤渣，可供吻接的血管撕脱，创面污染程度极重，组织回植难度大。最终，经过严密推演和周密准备，团队在术前制定了「一期组织回植+二期骨折固定」的手术方案。
经过 2 小时缜密的术前准备，入院当天深夜，陈师傅经急诊绿色通道被送入手术室。
一期清创+回植，险象环生
手术由耳鼻咽喉头颈外科先打头阵，行气管切开后，经全身麻醉下进行。麻醉科负责手术全程监护。
在各科的「保驾护航」下，离断下颌回植手术在整形外科手术室开始。在整形外科宋保强主任的指导下，刘超华副主任医师、陈杰主治医师、丁健科主治医师施行一期回植手术。第一小组对离体组织进行清洗，探查并标记可用动静脉血管；第二小组对面部伤口进行清创，探查受区血管。生命面前，分秒都很宝贵，两组医生同时进行。
然而，医生们很快就发现了问题。
首先，是创面污染严重。
探查时发现，因煤渣碎屑较为细小，嵌入软组织中，简单冲洗无法将煤渣彻底洗净。而这些煤渣作为异物，若无法大部分清除，留在组织里，感染风险剧增。
而作为离体时间长、污染程度重的离体组织，大量生理盐水、双氧水及碘伏冲洗的传统过度清创无疑是增加组织失活的可能性，不适用于这次手术。
随即，医生们决定选择低效，但可更好保护组织的方法——在低倍显微镜下，使用肝素盐水冲洗，对离体软组织上的煤渣利用显微剪保守地剪除。既要保证组织的完整性，又要尽可能去除失活及污染的组织，这就需要主刀医生不放过任何一个细节。
其次，是血管条件极差。
清创后对伤口及血管损伤的探查发现：在离体组织中右侧面动脉断端存在、右侧面静脉因损伤严重而缺如，左侧面动静脉主干缺如；在下面部残端中右侧面动脉断端存在、右侧面静脉缺如，而左侧面动静脉主干附于组织深面（未撕脱）。
下面部的主要血供来源于双侧面动脉主干及其分支，而现在离体组织中只存在一侧动脉。这意味着，一侧面动脉要供应原本由两侧面动脉供应的下面部组织。
面动脉及其分支
图源：显微外科临床解剖学图谱、格氏解剖学 第 41 版（右）
由于皮瓣缺血时间长，按照传统静脉、动脉的吻合顺序无疑增加组织的缺血时间。慎重考虑后，决定先行吻合仅存的单侧面动脉。
首先，可利用动脉的灌注压，将血管管腔中的微小栓子冲出，减少栓塞的可能；其次，动脉血液的及时灌注，减少了组织缺血缺氧的时间；最后，吻合后的离体组织，可观察静脉回流的通畅，选择最佳的回流静脉。
一切按照计划进行。进行显微血管吻合时，情况要比想象的要复杂得多。仅存的右侧面动脉，有着大多数撕脱伤都可能存在的问题——内膜剥脱。医生们小心翼翼地将已剥脱的内膜管壁一毫米一毫米地剪除，直至剪除 4cm 管壁，才见完整内膜。最终将离体与在体的右侧面动脉游离后进行显微外科血管吻合。
右侧面动脉吻合后，原本由双侧面静脉回流的血液，从离体组织边缘不断渗出。其中，在颏部左下方寻一不知名静脉，血流通畅，管腔完整。
眼前，对于这块如同「拳头」般大小的离体皮肤、软组织及下颌骨，可供吻合的血管仅有 1 根右侧面动脉及 1 根颏部不知名静脉。寻找到颏部残端处的静脉后，迅速将其吻合。然而，就算经验丰富的显微外科医生也没有百分百的把握能挽回这「离家出走」的下巴，一切充满未知。
血管吻合后，离体组织红润，皮瓣边缘渗血不止。为了防止这来之不易的成功，下颌骨折的部位此次手术仅作简单复位，将软组织对位无张力缝合，间断缝合皮肤。
至此，离体的下面部总缺血时间 19 小时，手术时间共计 6 小时。
患者术前（左）、第一次术后（中）颌面部三维 CT
离体组织再通后，皮肤红润，温暖，无缺血、充血等反应，血流动力学稳定。
术中共输注 800mL 血浆及 4u 悬浮红细胞，以恢复血容量。手术结束后，陈师傅被送往外科重症监护室，予以广谱抗生素控制感染及对症治疗。度过 24 小时的危险期后，转入整形普通病房。
拼好破碎的下巴，如履薄冰
主刀刘超华医生每天上班第一件事和最后一件事，都是去查看陈师傅的皮瓣和伤口情况，甚至连换药也要亲力亲为才放心。
经过术后 1 周的密切监护和感染控制，陈师傅回植的离体组织完全得以存活，这时，所有人才把悬着的心暂时放下。惊奇地是，一周的时间里，再通的离体组织中的上下唇及颏部胡须正常生长。
下颌软组织的成功「对接」，只是救治的第一步。接下来，整个颌面的骨折修复，才是确保功能恢复的关键。但在此之前，还要先保证骨折复位手术不影响组织成活。
「考虑到骨折需要打入钛钉、钛板，对血管初期恢复会有一定影响，我们得先保证『肉』活了，骨头才能成活。」宋保强主任说道。
术后 3 周，骨折的复位在张曦副主任等主刀医生制定方案后进行固定。
最新的颌面部三维 CT 显示：陈师傅下颌骨离断，上颌骨骨折，左侧髁状突骨折，左侧喙突骨折，右侧下颌第一磨牙及牙根处骨质缺损。而右侧骨折缺损处，是 3 周前离体组织血管蒂的位置所在，在固定骨折时，应当避免过度触及这段血管及软组织。
张曦副主任团队进行颌面骨折的复位
所有的操作，必须建立在不影响血管蒂及下颌骨血运的前提下，步步为营，如履薄冰。
经过两次骨折复位，下颌骨回到了它原本的位置，一切取得了满意的结果。术后，经过一段时间的观察，陈师傅顺利出院。
第一次术后（中）及第三次术后（右）颌面部三维 CT
时隔数月，陈师傅回到医院复查。他的面部外貌恢复效果良好，甚至可以成功通过面部识别解锁受伤前的手机。经过功能锻炼，陈师傅现在可以正常喝水、进食一些软质食物。
出院后，陈师傅送来锦旗（左）；陈师傅出院时的恢复情况（中、右）
致谢：西京医院整形外科
策划：ame | 监制：carollero、gyouza
插图来源未经特别标注均由西京医院整形外科提供（图片：李思哲 孙黎明 王鑫）
