如何应对重症患者体位管理难、高发呼吸机相关性肺炎？解决办法看这里

重症监护室（ICU）日常晨会，近期高发的呼吸机相关性肺炎（VAP）引发了高度重视。

有没有觉得这一幕似曾相识？VAP 作为 ICU 常见护理难题之一，常常困扰着医务人员。今天一起来梳理一下 VAP 的预防管理策略。

一、ICU 患者发生 VAP 的危险因素

机械通气是一把「双刃剑」，是危重患者支持和治疗的重要手段之一，但操作不当可诱发 VAP 等并发症，影响患者健康和预后^[1]。重症患者长期卧床和活动受限也会显著增加 VAP 风险^[2]。

导致 ICU 患者发生 VAP 的危险因素有很多，涉及各个方面，可分为宿主自身和医疗环境两大类因素，主要危险因素见表 1^[3]。

表1呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的危险因素^[3]

二、VAP 的常规预防措施：体位管理

在日常护理工作中，预防 VAP 的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素^[3]。体位管理是长期卧床、活动受限或机械通气患者预防 VAP 采取的常规护理措施之一。

有研究证实平卧位易发生误吸，而半卧位和俯卧位则可以有效地降低误吸的风险，从而显著降低 VAP 发生率^[2,4,5]。

侧卧位是重症患者常见的体位之一，健侧卧位对患者的动脉氧合更有益，定期交替侧卧位可防止支气管分泌物积聚，有助于促进塌陷肺泡复扩，相较于其他体位也有其独特优势，比如易实施、易护理、易观察等^[6,7]。指南/共识推荐对机械通气病人，无禁忌症者应抬高床头 30°~45°，并定期协助患者翻身叩背及震动排痰^[3,8]。

由于医护配比问题，现实临床操作与患者体位管理需求，还是存在一定差距。研究发现，需在 24 h内翻身 23 次的患者，实际翻身平均次数仅 9.6 次^[9]，远远不能满足患者需求。

随着科技的发展，新技术连续性侧翻治疗（CLRT）的出现或能解决这一困境。

三、VAP 的创新管理措施：连续性侧翻治疗（CLRT）

3.1 满足患者不同体位需求

CLRT 可机械化沿着病床的纵轴旋转病床来左右转动病人，利用重力对肺功能的影响，调动肺部的分泌物^[10]，并根据病人需求调节床头（HOB）高度，同时满足了 ICU 患者不同体位、HOB 及翻身需求。且操作便捷，可严格实现患者的体位管理，早期预防性使用 CLRT 患者可有多重获益。

3.2 加速患者康复和出院

ICU 患者早期预防性应用 CLRT，可效改善氧合，减少 VAP 和压疮的发生率。VAP 患者使用 CLRT 不仅可显著缩短机械通气和住院时间^[2,5,6]，早期应用还能减少再插管率和再入ICU率^[10]，一定程度上加速了患者的康复和出院。

图1 CLRT组和对照组患者机械通气和住院天数的比较^[2]

3.3 减轻患者就医负担

研究发现，CLRT 组患者机械通气、住院和 ICU 抗生素治疗时间均显著缩短，治疗费用也相应降低^[2]。

还有研究显示，与无 VAP 患者相比，VAP 患者的住院时间更长，治疗费用约增加 29,369 美元^[11]。且早期 CLRT 干预组的治疗成本为 45,175 美元，低于对照组的 59,397 美元（P = 0.056）^[10]。

四、CLRT 对于医院的成本效益

4.1 操作上便捷灵活，减轻医务人员工作负担

CLRT 利用机械旋转，可通过自动床连续侧向旋转改变患者的体位，可灵活调节床头高度，无需医护人员手动翻身，可减轻医生及护士工作负担，间接降低医疗成本。

4.2 促进医院精细化管理

从医院管理层面来看，CLRT 可缩短患者住院时间^[2]，加快床位周转率；同时缩短机械通气时间^[2]和再插管率^[10]，降低 ICU 患者治疗费用^[8]，不仅减轻患者就医负担，也减轻了国家医保负担。还相应地减少了相关治疗和操作，一定程度上控制了医疗成本，促进更优完成医院相关指标，实现医院精细化管理。

4.3 更具成本效益

有研究显示，从医疗卫生部门和社会层面来看，CLRT 的成本更低，质量调整生命年（QALY）更高，提示就平均而言，CLTR 比标准治疗方法更具成本效益（表2）^[12]。

该研究还指出，安装 CLRT 床位的净货币收益在基本情况分析中为 17,958 美元，该分析基于每 QALY 100,000 美元的支付意愿门槛。安装CLRT 病床的平均净收益为每位患者 1503 美元^[12]。

表2 CRRT 成本效益分析^[12]

四、小结

ICU 患者长期卧床和活动受限易引发多种并发症，合理有效的护理方案是预防和减少并发症发生的有力措施。

早期应用 CLRT 是 ICU 患者防治 VAP 等并发症的有效方案。相信随着科技的不断发展，未来将有更多智能便捷的医疗技术应用临床。

参考文献：

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