非常重要的“控糖新指标”，大部分医生居然没听过！

一说起血糖控制指标，想必大家第一反应就是空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）等这些自我血糖监测的数据。近几年，新晋的血糖监测指标——血糖目标范围时间（TIR）悄然走红，不仅得到了美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准（2023版）》、《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》等各大国外指南共识的认可，也有研究证实TIR与糖化血红蛋白、糖尿病并发症有关^[1][2]，并且TIR数值可能与糖尿病的逆转有关^[3]。由此可见，TIR对于血糖的优质管理具有重要意义！

那么TIR到底是什么？又该如何看？请各位跟随诺诺的脚步往下看~

什么是TIR？

TIR指的是糖尿病患者在一天之中，血糖控制在合理（目标）范围内（3.9~10.0 mmol/L）的时间，并且，TIR还衍生出了另外两个概念——葡萄糖低于目标范围（<3.9 mmol/L）时间（TBR）、葡萄糖高于目标范围（>10 mmol/L）时间（TAR）。

TIR是动态血糖仪（CGM）的产物之一，CGM系统生成的动态血糖图谱（AGP）可提供多种参数信息，其中包括了TIR。广大糖友和临床医务人员都可直接从AGP报告中获取血糖在不同范围内（合理范围内、合理范围之上、合理范围之下）的时间和比例。

图1 三诺爱看动态血糖仪“爱看健康”APP中的AGP图谱

为什么TIR是血糖评估的新指标？

• TIR可弥补糖化血红蛋白的不足

我们知道，由于糖化血红蛋白可以反映人体2-3个月的血糖平均水平，并与糖尿病并发症风险密切相关，一直被认为是血糖评估的“金标准”。但糖化血红蛋白也存在一定的局限性^[4]，具体来说：

1. 无法反映日内和日间血糖波动的情况；
2. 不能反映患者每日低血糖或高血糖情况；
3. 无法准确反映贫血、血红蛋白病、缺铁性贫血及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况；
4. 不能及时反映血糖水平的快速变化；
5. 当患者的糖化血红蛋白水平升高时，无法提供调整治疗方案的具体建议。

因此，虽然糖化血红蛋白是评估糖尿病并发症风险及人群健康状况的有效指标，但对于广大糖友的个体化管理仍存在不足！

也正因如此，TIR越发受到关注，TIR及其他衍生指标（TAR、TBR）可更加全面反映患者的血糖控制水平，是糖化血红蛋白的重要补充，两者联合使用可以更全面地反映血糖控制情况。

• TIR与糖化血红蛋白具有一定的相关性

一项系统性综述分析了18项研究^[5]，结果显示，TIR和糖化血红蛋白之间存在线性关系，如70%、50%的TIR分别相当于糖化血红蛋白7.0%、8.0%，也就是说，TIR增加10%约可使糖化血红蛋白下降0.5%，也就是TIR越高，高血糖的风险越低！

表1 TIR与糖化血红蛋白的对应关系（点击可放大图片）

• TIR可预测糖尿病并发症的发生风险

最新研究发现，可以通过监测TIR来了解糖尿病微血管并发症的风险。这项研究^[6]来自上海交通大学附属第六人民医院，他们分析了3262名住院的2型糖尿病患者，并使用CGM来监测患者的血糖情况。发现TIR与视网膜病变（DR）之间存在明显的关联！

具体来说，TIR越高，DR的严重程度越低，血糖波动幅度越低，反之亦然。这意味着TIR较低的患者更容易患上DR，而TIR较高的患者风险较低。即使在考虑了其他因素如年龄、性别、体重、糖尿病病程、血压、血脂和糖化血红蛋白水平后，TIR仍然与DR的风险有关。与TIR最低的患者相比，TIR最高的患者患上DR的风险降低了47%。

除了微血管并发症，研究^[7]还表明TIR与大血管并发症，如颈动脉内膜中层厚度（CIMT）也有关联。CIMT异常的患者TIR明显较低，而TIR越高，CIMT异常的患病率逐渐降低，即血糖控制越好，大血管并发症的风险越低。

由此可见，TIR在糖尿病管理中的重要性，它不仅与微血管并发症相关，还与大血管并发症相关。因此，通过监测和改善TIR，可以帮助糖尿病患者预测并降低并发症的风险，维持更好的健康。

• TIR可能帮助糖尿病的逆转

在2020年的美国糖尿病学会（ADA）大会上，李延兵教授领导的团队进行了一项引人注目的研究^[3]，主要探讨了在短期胰岛素强化治疗（SIIT）期间，TIR与糖尿病缓解率的关系。

研究对象包括95名被初诊为2型糖尿病的患者，接受了为期2~3周的SIIT治疗。随后，研究团队在停药1年后观察了这些患者的糖尿病缓解情况。结果非常引人注目：在SIIT治疗期间，那些能够保持TIR＞70%的患者（SIIT治疗期间的高TIR数值预示β细胞功能恢复更好），其糖尿病缓解率明显高于TIR＜70%的患者。因此，TIR＞70%的患者更有可能在停药1年后实现糖尿病“逆转”（也就是不再需要药物治疗）。

图2 SIIT期间TIR≥70%的患者1年后糖尿病缓解率更高

不同类别糖尿病患者群的TIR控制目标

有效且安全的血糖控制目标是减少TBR和TAR，从而增加TIR。需要强调的是，血糖控制目标应根据患者情况而个体化制定。

图3 不同人群的目标范围内时间控制目标（点击可放大图片）

• 1型糖尿病和2型糖尿病患者

目标范围设定为3.9~10.0 mmol/L。TIR每增加5%，对1型糖尿病患者或2型糖尿病患者都会带来显著的临床益处，对于年龄<25岁的患者，糖化血红蛋白目标值为7.5%，则相应TIR的目标大约为60%。

表2 1型、2型糖尿病患者的TIR控制目标（点击可放大图片）

• 老年或高风险1型糖尿病/2型糖尿病患者

考虑到这一部分人群的低血糖风险，建议将TIR目标从>70%降至>50%，并将TBR降至<1%（且仅为<3.9 mmol/L），目的是为了更强调减少低血糖，同时预防严重高血糖。

表3 老年或高风险1型、2型糖尿病患者的TIR控制目标（点击可放大图片）

• 1型糖尿病合并妊娠期

在妊娠期间以及安全的情况下，目标范围更加严格（3.5~7.8 mmol/L），TIR要求更严格（>70%），同时减少TAR和血糖变异（CV）。TIR每增加5%，对1型糖尿病合并妊娠患者都会带来显著的临床益处。

表4 1型糖尿病合并妊娠TIR控制目标（点击可放大图片）

总结

TIR是国内外各大最新指南推荐的血糖监测的重要指标之一，可更加全面反映患者的血糖控制水平，是糖化血红蛋白的重要补充，并与糖化血红蛋白具有一定的相关性，目前已有临床证据证实其与糖尿病视网膜病变和微量白蛋白尿之间存在显著相关性。建议无论是糖友还是临床医务工作者应根据实际情况制定个体化的TIR目标，并推荐使用易懂的标准化AGP作为临床决策工具，根据动态血糖监测结果调整治疗方案。

参考文献：

[1]Beck RW, et al. Diabetes Care. 2018 Oct 23

[2]Vigersky, R. A., Diabetes Technol Ther (2019): https://doi.org/10.1089/dia.2018.0310

[3]Presented at the American Diabetes Association 80th Scientific Sessions, 1032-P.

[4]司一鸣, 应令雯, 周健. 持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读 [J] .中华糖尿病杂志,2018,10 (6): 386-389. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.06.002

[5]VigerskyRA, McMahonC. The relationship of hemoglobin A1c to time-in-range in patients with diabetes[J]. Diabetes Technol Ther, 2019,21(2):81-85. DOI:10.1089/dia.2018.0310.

[6]LuJ, MaX, ZhouJ, et al. Association of time in range, as assessed by continuous glucose monitoring, with diabetic retinopathy in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2018, 41(11): 2370-2376. DOI: 10.2337/dc18-1131.

[7]LuJ, MaX, ShenY, et al. Time in range is associated with carotid intima-media thickness in type 2 diabetes[J]. Diabetes Technol Ther, 2019. [Epub ahead of print].  https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/dia.2019.0251?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&.  DOI:10.1089/dia.2019.0251.

[8]李海, 李延兵. 《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读 [J] .中华糖尿病杂志,2019,11 (12): 825-827. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.12.012