案例解析——原发性肠脂垂炎（PEA）诊断及鉴别诊断

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定义：

原发性肠脂垂炎（Primary Epiploic Appendagitis，PEA）是一种少见良性自限性疾病，多见于肥胖患者，其临床表现为腹部疼痛，白细胞和血沉多正常或轻微升高，与急腹症早期表现极为相似，常误诊为阑尾炎、憩室炎或胆囊炎等常见病原发性肠脂垂炎是肠脂垂蒂部因扭转导致血运障碍或自发性引流静脉血栓形成引起的缺血梗死所致，常见的发病部位为盲肠及乙状结肠

解剖：

结肠和盲肠具有三种区别于小肠的特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形态不定的脂肪小突起，由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成肠脂垂起源结肠浆膜面的腹膜结肠约有100-150个，由脂肪组织和血管组成。典型的肠脂垂长0.5-5.0cm,一侧游离，一侧位于网膜带肠脂垂的功能包括：结肠支持软垫：免疫功能：吸收水分和电解质。

临床表现：

PEA可发生于任何年龄，但更多见于20~50岁，男女发病率说法不一，而肥胖则是公认的常见发病原因.

肠脂垂的供血动脉来自结肠动脉边缘支，其小分支进入肠脂垂，而静脉回流至一弯曲且管径窄小的静脉，这一血供特点加上肠脂垂内脂肪多而重，末端游动度大，大大增加其扭转和梗死机率，从而导致局部缺血引起炎症和周围水肿乙状结肠、盲肠处有大量的较大肠脂垂，乙状结肠弯曲度大，肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎，这与本病患者腹痛常发生于左、右下腹有关，因为直肠没有肠脂垂，所以周围不会发生PEA.

临床上PEA一般表现不同程度和持续时间的局部腹痛，且多为突发的、局部的、非游走性腹痛，一般发生于运动或饱餐之后。腹痛大多位于左下腹，有时位于右下腹部。几乎所有患者可见局部压痛，部分可伴有肌紧张，而且这种症状可以反复出现，并且位置固定。患者多不出现发热或仅轻度发热，但一般不伴有恶心、呕吐等症状，血白细胞和C反应蛋白正常或升高，而其他常规实验室检查多种正.常范围.

诊断标准：纳入标准：经结肠镜或X线钡剂灌肠、CT等检查排除结肠憩室炎；经B超或CT等检查局部团块缩小、消失或结节化、钙化；患者临床症状消失

排除标准：排除急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、妇科疾病等

病理特点：

·按病程分为三期：

·早期(2-24h),充血水肿期，为栓塞脂肪组织充血

·进展期(1-5d),炎症坏死期，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润

·恢复期(>6d),纤维化期，坏死由纤维组织取代，部分病灶钙盐沉积，发生钙化

影像学表现：

CT是最有效的诊断方法，CT表现：

√位于结肠系膜对侧邻近肠管旁卵圆形或戒指样脂肪密度或略高于脂肪密度肿块，一般直径约2~4cm,提示梗死的脂肪组织，为本病特异性表现

病灶边缘呈高密度环状影，提示脏层腹膜组织炎性改变，最早期出现的征象病灶中央见点状、线状或圆形高密度影，提示中央静脉充盈或血栓形成、或出血性坏死

当炎症向周围蔓延，病灶周围脂肪间隙出现絮状、索条状高密度影，提示继发性周围炎症、渗出，如果进一步发展可发生坏死、穿孔，形成局部脓肿或弥漫性腹膜炎，局部纤维化可与邻近肠管粘连发生肠梗阻

病灶炎症累及相邻的肠管，导致肠壁增厚，但较为少见

√CT增强病灶的边缘呈轻至中度均匀环形强化

√最后病灶吸收、消退，少许病灶残存纤维条索影

鉴别诊断-急性憩室炎

结肠憩室炎是结肠憩室最常见的并发症，通常由于粪便、气体等内容物进入口小腔大的憩室内排出不畅引起感染所致，10%~20%结肠憩室病变的人群均可发展成憩室炎，急性憩室炎发病年龄通常更大，80岁人群中可达80%左右。

CT表现为由肠壁向外突出的囊袋状结构影，其内可充盈气体、液体或粪石，结肠肠壁增厚、强化，周围脂肪密度呈片絮状或条纹状密度增高，邻近筋膜增厚。憩室内粪石表现为憩室内结节状或环形致密影结肠憩室炎并发症有穿孔、出血、脓肿形成，也可以与周围结构形成瘘道，也可累及附件。憩室炎穿孔时可见憩室周围气泡、腹腔游离气体，蜂窝织炎或腹腔脓肿形成，憩室炎出血表现为肠腔、憩室内高密度影，密度低于粪石，CT复查高密度影形态及数量发生改变

鉴别诊断-急性阑尾炎

·急性阑尾炎是临床最常见的外科急腹症之一，发病率高达6%~10%，急性阑尾炎通常是由阑尾管腔阻塞引起；通常有明确的转移性右下腹痛，多伴有明显的发热、白细胞升高

·急性阑尾炎影像学表现主要有直接征象和间接征象

√直接表现为阑尾本身异常，间接表现是由于炎症蔓延至邻近部位的征象

鉴别诊断-肠系膜脂膜炎

肠系膜脂膜炎是发生于肠系膜脂肪组织的非特异性炎症，可能与自身免疫反应有关，好发于小肠系膜根部，多见于中老年人，50岁以上多见·病理改变：肠系膜脂肪浸润、慢性炎症和纤维化·临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变等。少数病人无腹部症状。大多数患者实验室检查正常，部分患者表现白细胞升高、血沉加快和C反应蛋白(CRP)升高

CT表现：肠系膜根部边界清晰、密度不均的脂肪肿块，大多数病变由肠系膜根部向左腹部延伸至小肠，肿块内可见肠系膜血管因充血或血栓形成而增多、增粗，但不侵犯血管壁。肿块与周围脂肪分界清晰，增强肿块未见明显强化。肿块内可见软组织密度小结节，周围可见低密度脂肪影环绕，增强可见结节有强化“假包膜征”：肿块外周可见薄层软组织密度带包绕，称为“假包膜征”，是肠系膜炎症与周围正常脂肪组织的分界，代表炎症的一种自限性反应

“脂肪环征”：肿块内结节及肠系膜血管周围见环形低密度影，此征象为结节及血管周围残存的正常脂肪组织，具有特征性

鉴别诊断-网膜梗死

·网膜梗死是一种罕见的急腹症，分为原发性和继发性，原发性大网膜梗死常是血供障碍所致的出血性梗死，继发性大网膜梗死可能会发生在网膜手术创伤或炎症之后·在儿童中更为多见，男女比例为2：1

·临床表现多为急性或亚急性右侧腹痛，无放射痛，无恶心、呕吐，可有低热表现，查体多表现为右侧局限性腹膜炎征象，少数伴有白细胞计数的轻度升高

CT表现：

·大网膜区密度增高的脂肪性包块，界限清晰或不清晰，多位于右中下腹部前腹壁与结肠腹侧缘之间，包块厚度不一，体积较大（一般直径>5cm),形状可呈饼状、条状、卵圆形或管状脂肪性包块内常含稍高密度条索影及点片影，即出现典型的“星云征”，系由于纤维带或血栓堵塞扩张的静脉所致；如伴随大网膜扭转时，其内血管可扭曲呈“漩涡状”改变

·邻近脏器通常无异常，邻近或表面覆盖腹膜多呈炎性改变，与肠脂垂炎相比，病灶一般较大，边缘无高密度环，与肠管有一定距离，一般不引起肠管壁的增厚，少数可引起肠管壁反应性增厚

鉴别诊断-局灶性脂肪坏死

·局灶性脂肪坏死：又称为包裹性脂肪坏死，可以发生于身体的任何部位，认为是由外伤或缺血性损伤导致脂肪变性的结果，脂肪坏死机化形成薄壁或后壁纤维包裹，偶尔会伴发感染或钙化

·影像表现：脂肪坏死被周围的囊壁包裹，具有轻度的占位效应，周围纤维囊壁可轻度强化，类似于恶性肿瘤