病例每日病例讨论012：一名83岁女性，患有进行性偏侧共济失调、震颤和幕下病变

第1部分

患者女，83岁，因进行性左手不协调、构音障碍、步态共济失调6周，随后出现振荡视、吞咽困难、左上肢震颤住院。否认认知功能下降、头痛、复视及感觉或全身症状。10年前，她被诊断为局部浸润性导管内乳腺癌，并接受了肿块切除术、放疗、他莫昔芬和来曲唑治疗，无复发。她否认吸烟或饮酒。无神经系统疾病家族史。

一般医学检查结果无明显异常。她的精神状态正常，尽管她有严重的小脑性构音障碍。在颅神经检查中，尝试阅读期间视力下降。她有扫视性追求和凝视诱发、反弹和下视性眼球震颤，无眼轻瘫。扫视的潜伏期和速度正常，但不准确。患者出现左上肢震颤和轻微头部震颤。力量、感觉、腱反射正常，有跖屈反应。她有明显的辨距障碍、轮替运动障碍和左侧肢体反跳。她的步态广泛，共济失调。

图：脑桥水平的轴向T2加权图像

(A)初始MRI扫描显示左侧小脑内侧信号增加，左侧小脑中脚有细微的新月形高信号（箭头）。(B)6周时，新月形病灶（箭头）明显扩大，高信号扩展至右侧脑桥和中脑。(C)20个月时小脑蚓部和大脑半球萎缩，左侧大于右侧。脑干和尾侧右侧大脑脚也有信号强度增高，伴有萎缩。在任何研究中均未观察到占位效应、钆增强或下丘脑异常。

第2部分

视频1显示双侧扫视性远视，伴大扫视性振荡，这可能是由于顶核病变。视频2和3说明了低频动力学>姿势>静止性震颤（即Holmes震颤），定位于红核附近。

血液检查结果正常或阴性包括全血细胞计数（绝对淋巴细胞1,535个细胞/mm³）、生化检查、甲状腺功能、莱姆病滴度、HIV、维生素E、抗GAD65抗体、抗核抗体、副肿瘤检查（抗Hu、Ma1、Ma2、Yo、Ri、CV2和Zic4）以及抗Ro、抗La、醇溶蛋白、肌内膜和组织转谷氨酰胺酶抗体。初次就诊时进行的脑部MRI报告为正常，但回顾性显示细微异常（图，a）。CSF显示5个白细胞(WBC)/mm3（3个淋巴细胞、1个中性粒细胞和1个单核细胞）、蛋白96mg/dL、葡萄糖58mg/dL和3个血清中无寡克隆带，莱姆滴度、细菌培养和细胞学检查结果为阴性。乳腺X射线摄影结果为阴性。胸部/腹部/骨盆CT显示双侧肺尖病变，提示肿块或瘢痕形成。氟脱氧葡萄糖PET显示肺和结肠活性增加区域，但随后的活检结果为阴性。发病2个月后出现低钠血症（最低值119mmol/L），数周后自行消退。抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是低钠血症的可疑原因。考虑副肿瘤综合征，MRI扫描后，给予甲泼尼龙(1g)3天，无改善。6周后脑干和小脑MRI异常更明显（图，B）。

第3部分

尽管亚急性发病、快速进展和寡克隆带提示炎症、自身免疫或感染性病因，但更广泛的鉴别诊断包括神经退行性、肿瘤和血管疾病。小脑型多系统萎缩和脆性X相关震颤/共济失调综合征引起隐匿性进行性共济失调和意向性震颤，有时伴有小脑脚T2高信号。脑部MRI与脑转移或卒中不一致。CNS淋巴瘤通常在MRI上显示对比增强，PET成像显示高代谢活性，尽管脑活检仍然是诊断的金标准。虽然Sjo¨gren综合征很少表现为小脑性共济失调，但病史不支持白塞病或系统性红斑狼疮。CNSWhipple病和神经结节病可能产生脑干-小脑和下丘脑功能障碍（如SIADH）。脑干综合征可能由单核细胞增生李斯特菌、伯氏疏螺旋体、疱疹病毒、肠道病毒71型和JC病毒(JCV)感染引起。Bickerstaff脑干脑炎的诊断需要脑病或锥体束征。乳腺癌、相对快速残疾和低钠血症病史提示了副肿瘤过程。与多发性硬化(MS)一样，进行性多灶性白质脑病(PML)可能引起脑干-小脑功能障碍和Holmes震颤。我们的患者发病时年龄较大和新月形小脑病变有利于PML而不是MS。

重复CSF分析显示13个WBC/mm3（8个淋巴细胞、2个中性粒细胞和3个单核细胞）、蛋白78mg/dL和葡萄糖135mg/dL；单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)和惠普尔滋养体PCR阴性；HSV、VZV和巨细胞病毒免疫球蛋白(Ig)GPCR阴性。JCV（24,272拷贝/mL）和EB病毒(EBV)PCR阳性（882拷贝/mL，正常<200拷贝/mL）。类固醇治疗后3周，CD4计数为141个细胞/mm3（绝对淋巴细胞224），8周时恢复正常（780个细胞/mm3）。IgM缺乏（13mg/dL[正常范围56-357mg/dL]），IgA和IgG水平正常。

她的症状在稳定前进展了6个月，使患者出现持续性构音障碍、震颤和左侧不协调。她的功能状态，包括她的吞咽和行走能力，后来显示随着时间的推移适度改善。米氮平是一种5-羟色胺受体拮抗剂，可能阻断JCV细胞进入，在发病9个月后开始使用。未给予IgM替代治疗。拒绝随访腰椎穿刺。20个月时重复MRI（图，C）显示左侧小脑半球萎缩，延伸至脑干和右侧大脑脚。我们的患者的生存归因于她相对正常的基础免疫状态，在她的血液中可检测到抗JCV的T细胞应答。

第4部分

PML是由于少突胶质细胞和星形胶质细胞的JCV感染所致，主要见于细胞免疫受损的宿主。它通常表现为亚急性视觉、运动、感觉、认知和步态功能障碍，而震颤罕见。MRI显示不对称皮质下和皮质U纤维T2高信号。后颅窝常受累，但很少有选择性。灰质结构（如丘脑、基底神经节和皮质）内的神经胶质细胞受累并不少见。90%的病变无增强，占位效应极小或无占位效应。相反，当PML发生在免疫重建炎症综合征(IRIS)背景下时，增强很常见。除PML-IRIS外，PML的CSF通常正常，但可观察到细胞计数和蛋白轻度升高。CSFJCVPCR的特异性约为95%，但灵敏度不同，取决于检测人群(58%-95%)。CSFJCVPCR阴性患者可能需要进行脑活检。

风险因素包括HIV/AIDS、血液系统恶性肿瘤、器官移植、慢性炎症性疾病、免疫治疗（如那他珠单抗）、特发性CD4+淋巴细胞减少症以及罕见的常见变异型免疫缺陷(CVID)。我们的患者的一过性淋巴细胞减少似乎是由于类固醇和急性医学疾病。成人型选择性IgM缺乏与特定感染相关，但与PML无关。偶尔慢性病或高龄是唯一的诱发因素。我们的患者也可能患有JCV小脑颗粒细胞神经元病，最终导致小脑萎缩（图，C）。

EBVPCR升高可能反映了JCV感染引起的无症状再激活。或者，它可能提示叠加的EBV脑炎，其范围从限制性脑干脑炎至广泛的脑膜脑脊髓神经根炎，可能包括SIADH。我们的患者CSF细胞计数和蛋白轻度升高也可能支持额外CNS感染（如EBV）的可能性。EBV血清学对于提供活动性感染或抗活动性感染的确切证据是必要的。HIV/AIDS患者或器官移植受者EBVPCR升高支持CNS淋巴增生性疾病的诊断。由于PML中尚未报告下丘脑功能障碍，我们的患者中低钠血症的原因仍不确定。

因此，PML可能完全位于幕下，在无明显免疫抑制的情况下可能很少发生。IgM缺乏的贡献仍不清楚，尽管它可能是CVID的一个形式的节俭。新月形小脑病变可能是诊断的线索。

病例来自《神经科红宝书》 ，凡是问度娘。