手术二二：腹腔镜腹膜外腹股沟疝补片修补（TAPP）；附未剪辑手术视频。
一、病例详情
患者陈某贵，男，63岁，ID：212226 入院诊断“右侧腹股沟斜疝”。于2023年9月30日12：20在全麻下行“腹腔镜下腹膜外右侧腹股沟斜疝补片修补术（TAPP），顺利完成手术，手术全程出血微少，术野清晰，手术历时1小时。
上图是进镜探查右侧髂腹股沟区，可见疝环口位于腹壁下血管的外侧，证实为右侧腹股沟斜疝，生殖血管及输精管在内环口的内下侧清晰可见，自内环口逆行成“人”字，输精管位于人字的第1笔处，生殖血管位于人字的第2笔处；在做生殖管道腹膜化时，以环口为中心的坐标系，第3象限为重点，做到心中有数，轻重有道，胜券在握。
然后，切开腹膜，游离髂窝间隙（Bogros间隙）和耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙），孤立疝囊，然后游离疝囊，及行生殖管道的腹壁化，扩展腹壁腹膜化周围范围，合适大小，利于顺利放置3D腹股沟疝内置补片，如上图所示。
上图是放置好补片，铺平内观图。
上图是缝合腹膜切开口。
上图手术结束前，用吸引器自缝合腹膜间隙置入腹膜前间隙，抽出间隙内气体，保持不动，去除气腹，排尽腹腔气体，最后再拔除吸引器，确保补片间隙无气体残留，以防补片移位及腹腔内肠管和网膜自腹膜缝合处的小间隙处疝出，造成疝复发、腹腔内疝。
二、TAPP手术步骤：
第一步：建腔。
脐周打一个观察孔，10mm戳卡置入，在平脐水平腹直肌外侧缘各打一个5mm操作孔。注意避开腹壁下血管，若出现损伤腹壁下血管的情况，处理方法：缝扎。
上图为内观右侧髂腹股沟区解剖图谱。
第二步：打开腹膜。
进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和 2 个陷窝: 位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。在疝囊内口上方1-1.5cm左右切开腹膜，切开一弧形口子，好比“画眉毛”。注意：向外侧至髂前上棘，向内侧不要超过脐内侧皱襞，这一过程中会跨过腹壁下动脉，勿损伤，经验钳夹提拉腹膜，让进气体，相对安全。
第三步：腹膜前间隙的解剖和分离。
这里主要提到两个间隙：耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）和髂窝间隙（Bogros间隙）Retzus间隙的前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界（下方）：为膀胱（在男性还有前列腺），两侧界：为腹壁下血管，向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。
腹股沟区后间隙，又称Bogros间隙 (英文，Bogros` space)又称为腹股沟区后间隙（Theretroinguinal space）这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。其前方是腹横筋膜，后方是腹膜，外侧为髂筋膜。
耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）在人体有一个，而Bogros间隙有两个，而TAPP手术主要在这两个间隙操作。
死亡冠 在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。曾经有死亡的报道，称为死亡冠( Corona Mortis) 或死亡环。
第四步：分离疝囊。
所谓分离疝囊，最难步骤之一，从精索上游离疝囊至腹腔，如巨大疝囊可横断，止血要彻底，由 于没有超声刀，止血是关键，不然术后阴囊血肿。 保护好输精管，女性病人保护好子宫悬韧带。 此点也是手术难点，两只手配合很重要，左手“拉”，右手“走”。
第五步：精索去腹膜化和追平腹膜返折线
主要是为了创造空间来放置补片，空间的范围如下：
上方：内环口上方2-3公分
下方：内环口下方6-7公分
内侧：超过耻骨联合2-3公分
第六步：放置补片
覆盖整个耻骨肌孔。避免不管是斜疝、直疝还是股疝的复发。补片种类很多，有贵的，也有便宜的，个人感觉，应个人喜好，差别不太多。格都是10*15cm大小。一种是使用医用胶固定补片。一种是使用自粘补片。要点：补片要够大，要铺平。
第七部：缝合关闭腹膜，再次检查。
也是手术难点，不缝合好腹膜，可能导致补片移位疝的复发，还有腹腔黏连，严重肠梗阻形成。腹腔检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。
缝合技巧：这个缝合属于在天花板上缝合，和传统的缝合不太一样。常用“雪橇”针缝合，可以将气腹压力下调9mmHg. 右手持针不动 —左手将腹膜向针尖处按下 —两个手的“转针”技术 —缝线拉紧的方向（侧面，不是向“怀中”回拉）可以缝合5-10针然后拉紧，具体针数根据患者腹膜坚韧程度和针间距，但是有一点要注意：保证缝合完成不能看到腹膜下组织。
三、病例手术视频，未剪辑，部分待上传。
备注：2023.09.29 18：36。
丁香医小白 推荐
丁香医小白 已点赞
疝与腹壁外科最后编辑于 2023-10-01 · 浏览 1.6 万
