周围神经病
发布于 2023-09-29 · 浏览 2759 · IP 四川四川
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- 57岁女性，入院日期：2023年6月27日
- 主诉：双足疼痛3月，麻木2月余
- 现病史：患者3月前（2023年3月上旬）无明显诱因下出现双足疼痛，2月前（2023年4月底）出现双足麻木，主要表现为双足背及脚趾麻胀不适，自诉有紧绷感，无明显肢体无力，无头晕及行走不稳，无饮水呛咳，无视物重影及言语障碍，2023.5.17于“乐山市妇幼保健院”行颈椎、腰椎核磁提示颈、腰椎及椎间盘退行性变，多发椎间隙变窄，颈5椎体向后滑脱I度，胸椎核磁：胸5、6椎体左份对缘见片状压脂稍高信号，多系局限性水肿或终板炎所致，6.16于“乐山市人民医院”行肌电图检查提示：1.左侧腓总神经趾短伸肌处记录运动传导波幅较对侧降低，2.左侧腓总神经部分支配肌呈慢性神经元性损害。给予“甲钴胺”、“维生素B1”等对症支持治疗，症状无明显改善，20天前出现双手麻胀不适，自觉手背部紧绷感，2023.06.19于“华西医院”行肌电图示：1.左侧胫神经感觉传导SNAP波幅较对侧降低，2.左侧胫骨前肌呈轻度神经源性损害的表现，3.余检神经传导、肌肉未见明显异常（建议3个月后复查）。1周前自觉口周阵发性麻木不适，2天前患者诉夜间前胸部汗出明显，病程中上述症状无明显加重，现患者为求系统诊疗，遂至我院门诊就诊，门诊以“周围神经病”收入院。
- 既往史：“慢性胃炎、胃底、胃窦糜烂”、2023年12月23感染“新型冠状病毒”，5月26日再次感染“新型冠状病毒”，有3年素食史。既往曾行胃镜检查提示“胃糜烂”病史，具体诊疗不详；“骨质疏松”病史，自诉口服“阿法骨化醇，每日1次，中午2粒”、钙片（具体不详）及保健品治疗；
- 神经系统查体：上肢肱二头肌键反射亢进，肱三头肌键反射活跃，霍夫曼征阴性，双上肢肌力5级，足背屈无力，约5-级，双下肢近端肌力5级，面部感觉减退，手腕、脚踝一下针刺痛觉减退（手套-袜套样感觉减退），左侧跟腱反射减弱，双侧病理征阴性。
- 定位诊断：面部、口周感觉减退，定位三叉神经；双下肢远端肌无力，左跟腱反射减退，病理征未引出，双手、双足呈手套-袜套样损伤，定位在周围神经损伤，夜间汗出明显，提示自主神经损害，故综合定位在周围神经感觉纤维，为小纤维损伤，肌电图难以发现异常。
- 定性诊断考虑：
- 1、感染：①新冠感染后免疫紊乱引起的末梢神经炎，患者有2次感染新冠病史，故首先考虑；②HIV感染；③带状疱疹；④莱姆病；⑤麻风等，结合病史，完善相关检查排除。
- 2、代谢：①糖尿病性周围神经损害，为长度依赖性轴索损害，远端重，完善糖耐量试验明确是否存在糖尿病；②脏器衰竭，如肾功能衰竭、肝功能衰竭，结合既往病史排除。
- 3、免疫：干燥综合征、系统性红斑狼疮，完善风湿、抗核抗体、ANCA等检查。
- 遗传：如Fabry病、卟啉病。
- 4、炎症性：如GBS/CIDP，完善腰穿、抗神经节苷酯抗体谱。
- 5、营养代谢性：钴胺类（维生素B12）缺乏（也可引起脊髓神经病变），完善血常规、维生素B12等检查。
- 6、工业毒物、金属和药物中毒性：无既往病史，排除。
- 7、危重症性：危重性神经病，无相关病史，排除。
- 8、肿瘤性：副肿瘤性神经元病、淋巴瘤和白血病。
- 9、副蛋白血症相关：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS），IgM相关多发性周围神经病，与抗MAG抗体相关的脱髓鞘性神经病，POEMS综合征，获得性轻链淀粉样变，转甲状腺素蛋白淀粉样变。
- 10、血管炎：结节性多动脉炎，ANCA相关性血管炎等。
- 辅助检查：胸部CT：1.左肺上叶舌段少许纤维条索灶，2.双肺数个微小结节，炎性结节或肺内淋巴结可能，3.气管小憩室，4.胸椎退行性变，多个椎体上下缘终板炎可能。
- 头颅MRI：颅脑MRI平扫未见明显异常，扫及左侧上颌窦粘膜下囊肿。
- 颈椎(平扫),胸椎(平扫)(2023-06-27):1.颈椎退行性变，椎轴不稳；颈5、6椎体终板变性。2.颈椎椎间盘变性，颈2-3椎间盘稍向后方中央突出，颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘膨出，邻近硬膜囊受压，黄韧带肥厚，椎管狭窄。3.胸椎退行性变，胸5-6相对缘终板炎存在。4.胸8椎体后缘变扁，发育变异？5.胸椎椎间盘变性。
- EEG提示：界限型异常脑电图，调节调幅欠佳，请结合临床。
- 肌电图诱发电位检查：左侧腓总神经趾短伸肌处记录CMAP波幅减低，胫骨前肌记录CMAP潜伏期、波幅正常（请结合临床）。
- 腰穿：测脑脊液压力为115mmH2O，;脑脊液生化(2023-06-28)：氯(CL)：127.29mmol/L↑，脑脊液蛋白、细胞正常，血清、脑脊液寡克隆区带、抗神经节苷酯抗体阴性。
- 血清胰岛素测定(2023-06-28)：半小时胰岛素(INSUL(0.5H))：151.70uU/ml↑、二小时胰岛素(INSUL(2H))：102.20uU/ml↑、三小时胰岛素(INSUL(3H))：27.69uU/ml↑;贫血三项(2023-06-28)：维生素B12(VitaminB12)：864.0pg/ml↑，补体C3、C4、类风湿因子、C肽释放试验、糖耐量、抗链球菌溶血素、抗环瓜氨酸抗体、抗核抗体谱、自身免疫性血管炎抗体、乳头瘤病毒(HPV)核酸检测、肿瘤标志物、甲功未见明显异常。
- 最终诊断考虑为新冠感染导致的末梢神经炎，予小剂量激素：甲强龙15mgqd，甲钴胺、维生素B1营养神经治疗。
- 同时合并躯体化障碍：夜间汗出、情绪问题：阿米替林，12.5mgbid，抗焦虑抑郁，同时具有收敛作用。
周围神经疾病 (16)
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