记忆力渐退 10 年，幻听有人诅咒自己，如何诊治？

患者女，86 岁。

主诉：「被家属发现记忆力渐退 10 年余，精神行为异常 4 月」

现病史：家属 10 年前发现患者记忆力开始出现衰退，起初为同事姓名无法想起，后加重到对亲戚朋友感到陌生，近 1 年仅认识配偶、儿子、孙子孙女，做事丢三落四，逐渐丧失生活自理能力，家人不能忍受其重复絮语等情况，送其至养老院。近半年来，患者在养老院常常找不到拖鞋，夜间找不到灯开关，早晚饭不记得有无吃过。2023 年 1 月，患者丈夫去世后，病情加重。自述「脑子里有声音，有女人诉自己不得好死」，有自伤、自杀想法。言语交流尚流利，无言语不清、饮水呛咳、肢体不自主抖动抽搐、姿势步态异常等症状。病程中患者饮食睡眠一般，二便正常。

既往史：有 2 型糖尿病病史，口服阿卡波糖片 50 毫克 tid、利格列汀薄膜衣片(欧唐宁) 5 毫克 QD8 降糖治疗。有高血压病史，口服「倍他乐克 23.75 mgQD、培哚普利吲达帕胺1#QD」控制血压，有高脂血症。有类风湿关节炎病史，目前未用药物治疗。60余年前曾行「阑尾切除术」，8 年前双侧「白内障手术」。 否认帕金森病、癫痫病史。否认精神病病史。否认营养不良、甲减病史。否认有肝功能不全、结核史，否认 CO、化学制剂、毒品等中毒史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。

个人史: 生于苏州， 长期居住当地，无烟酒不良嗜好，否认冶游史。

家族史：否认家族遗传病史。

入院查体：

T 36.5℃、P 72 次/分、R 16 次/分、BP 112/82 mmHg；神清，言明，言语流利，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应可，眼球各向活动自如，眼震（-），双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧上肢腱反射(++)，双侧下肢腱反射未引出。指鼻稳，跟膝胫不配合。双侧病理征未引出。浅、深感觉正常。心脏听诊律齐，心音可，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及啰音。

专业神经心理测试：

1、总体认知功能：MMSE 19分，MoCA（北京版） 15分，其中，

2、临床痴呆评定量表（CDR）：2分（记忆力2，定向1、判断解决1、社 会事务2、个人照料2分，家庭生活2分）

3、日常生活能力：ADL=14分，IADL=25分

4、神经精神症状：神经精神科问卷 NPI 焦虑 1-1-1；汉密尔顿焦虑量表 HAMA 10分；汉密尔顿抑郁量表 HAMD 9分。

辅助检查

2023-05-07，血细胞分析：:嗜酸性细胞计数0.01x10^9/L，淋巴细胞百分比18.5%，嗜 酸性细胞百分比0.1%，血小板比积 0.30%；输血常规未见明显异常;尿常规检测+沉渣定 量：尿糖4+，；

2023-05-07，同型半胱氨酸,生化全套+血脂分析:磷0.81mmo/L，钾3.22mmo/L，葡萄糖14.50mmol/L，尿酸144.8μmo/L，球蛋白19.7g/L，白蛋白34.4g/L，总蛋白54.1g/L，谷氨酰转肽酶64.7U/L；2023-05-07，血凝七项组套:抗凝血酶原Ⅲ活性测定99%;2023- 05-08，糖化血红蛋白测定:9.80%;2023-05-08，人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2) 测定:108.42ng/ml;2023-05-08，粪便常规+隐血(检验科):粪便隐血 陽性;

2023-05-08，甲功全套(含抗体)，贫血组套，肿瘤全套(女性):三碘甲状腺原氨酸 0.75ng/mL，糖类抗原CA199 105.80U/mL，肿瘤特异生长因子65.30U/mL， 2023-05- 09风湿基本组套未见明显异常，

腰椎穿刺术常规隐球菌+生化：2023-05-09，脑脊液生化:糖(脑脊液) 4.91mmo/L， 蛋白(脑脊液)0.531g/L;(CSF),脑脊液找隐球菌未见明显异常。

自身免疫性脑炎示抗谷氨酸脱氢酶抗体GAD65，IgG(+)，抗体滴度1:1

脑脊液AD相关病理标志物检测： Aβ42 389.69 pg/ml，Aβ42/Aβ40 0.04 、P-tau181 ＞182 pg/ml ，总Tau 1090.5 pg/ml 

2023-05-11，颈脑血管超声:双侧颈部动脉内膜增厚伴多发易损斑块形成；2023-05-11，颈脑血管超声:双侧颈内动脉虹吸部轻度狭窄。

2023-05-07，MRI:脑白质脱髓鞘改变;双侧基底节区VR间隙扩大;右侧大脑中动脉远端高度狭窄，患者配合欠佳，建议必要时复查;脑萎缩。

2023-05-15，MRI:胰腺多发异常信号，考虑IPMN,较前明显增大、增多；

通过全外显子测序证实NOS3第18号外显子c.2207G＞A（鸟嘌呤＞腺嘌呤）， 导致氨基酸改变p.R736Q（精氨酸＞谷氨酰胺）。ClinVar 数据库未收录该变异，根据ACMG序列变异解读指南，该变异为疑似良性变异（Likely benign）；

正常脑电图，P300未见明显异常。

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