简要病史：使用酒精引起的精神性障碍

患者性别：男

患者年龄：41岁

主诉：饮酒20年，嗜酒10年，脾气暴躁10年

简要病史：

  1、临床表现：患者于20年前开始饮酒，起初酒量不大，多饮啤酒为主，能够控制，能正常工作，10年前开始嗜酒，每日饮酒，以酒为中心，时会以酒代饭，称自己控制不住喝酒，不喝酒没有力气，心情烦躁，手抖，冒汗，喝了酒就会更好，每日需饮白酒1斤左右。饮酒后表现脾气暴躁，发脾气，骂人，时会控制不了脾气打砸东西，1年前开始，时常会看到死去的家人，今年5月及7月共抽搐过两次，表现意识不清，四肢抽搐，2021年7月20日在区第一人民医院住院治疗4天，诊断“上消化道出血、酒精性肝硬化、低钾血症、肺部感染”，予对症治疗后好转出院，患者出院后戒酒10余天，10余天前开始复饮，每睡前喝1次，1次喝1斤白酒，称自己没有办法控制喝酒，今日来我院门诊就诊，门诊拟“使用酒精引起的精神性障碍”收入住院，近期饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，生活自行料理，无冲动性伤人、毁物及自杀、自伤言行，末次饮酒时间为昨日晚上，约1斤白酒。

  2、既往史：2021年4月在区第一人民医院行脂肪瘤手术，2021年7月有上消化道出血、肝硬化病史，当时在区第一人民医院住院治疗，予对症治疗后病情改善，对青霉素、先锋、头孢及海鲜过敏。

  3、个人史：嗜酒10年，白酒1斤/日，吸烟20年，20支/日。

  4、婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

  5、家族史：否认二系三代有精神病、遗传病等病史。

  6、体格检查：双手细颤，血压151/111mmHg，心肺腹及神经系统未见明显异常，腹部见一长约4cm的手术疤痕。

  7、辅助检查：暂缺。

  8、精神检查：意识清晰，衣着整齐适时，年龄与外貌相符，接触交谈合作，对时间、地点、人物及自我定向力可，注意力集中，称自己控制不住想喝酒，不喝酒就会没有力气，手抖，心情烦躁，查及对酒精的心理和躯体依赖，情感反应欠协调，意志活动减退，有部分自知力。

拟诊讨论：

  初步诊断：使用酒精引起的精神性障碍  

 诊断依据：

  根据ICD-10临床诊断标准，结合病史、精神检查，考虑诊断为“使用酒精引起的精神和行为障碍”的依据如下：

1、男性患者，缓慢起病，长期饮酒。

2、主要表现为嗜酒，精神检查存在对酒精的心理及躯体依赖，情感反应欠协调，意志活动减退。

3、社会功能受损，有部分自知力。

4、可排除脑器质性疾病所致精神障碍及可排除脑器质性疾病所致精神障碍及除酒精以外的精神活性物质所致精神障碍。

  严重程度：患者目前为疾病发病期，存在对酒精的心理和躯体依赖。

  风险评估：患者入院后8-96小时可出现戒断反应，患者长期饮酒，体质差，既往有抽搐病史，在诊疗过程中可能出现水电解紊乱、韦尼克脑病等，严重时可导致或诱发躯体疾病(或加重)，可能导致生命危险，必要时需转院治疗，总体风险评估危险。

  鉴别诊断：

  1、精神分裂症：本症是一组病因未明的精神病，具有思维、情感、行为等多方面障碍。本例患者有明显精神活性物质使用史，长期饮酒，并对酒精存在心理及躯体依赖，故可鉴别；

  2、人格障碍：此患者病中表现存在情绪不稳定表现，与人格障碍很相似，但通过我们的精神检查也发现病人格障碍很相似，但通过我们的精神检查也发现病人存在长期饮酒史，存在酒精的心理及躯体依赖，并且此患者既往与群众关系和一般表现均较好，不像人格障碍的患者早年就已经有偏离正常的人格及社会人际关系就不良，故可鉴别。

诊疗计划：

  1、完善相关检查，如血淀粉酶、肝肾功能、心电图等；请上级医师完善诊断，指导治疗。

  2、治疗上予以输液加快体内酒精代谢，大量补充维生素营养神经细胞，地西泮注射液35mg/日替代治疗，吡拉西坦注射液20mg/日，患者血压偏高，既往无高血压病史，密切观察，注意监测血压，积极予其他对症、支持治疗，根据病情调整药量。

  3、开展键康宣教，积极配合心理治疗、康复治疗等以提高疗效。

  4、已向患者及家属介绍目前病情及诊疗方案，患者及家属表示理解并同意目前诊疗方案。

  5、预后：患者系长期饮酒病人，存在对酒精心理及躯体依赖，近期住院期间患者戒酒预后一般，远期预后有赖于患者戒酒的意志及生活环境等。

体格检查：双手细颤，血压151/111mmHg，心肺腹及神经系统未见明显异常，腹部见一长约4cm的手术疤痕。

辅助检查：无

临床诊断：使用酒精引起的精神和行为障碍

治疗经过：见上

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