3-28：甲状腺癌R1、R2切除的复发风险，及手术切缘的建议

前 言

在卸甲而行3-27文章中

Jeff介绍了切缘阳性与癌残留R分级系统

相关文章：

3-27：甲状腺癌切干净了吗？切缘阳性与癌残留R分级体系

每一个甲状腺癌患者

都希望术后的大病理是完美的R0切除

然而天并不遂人愿

R1、R2切除在甲状腺癌患者群体中时有发生

因为临床医生的认识和操作意识等因素

临床实际的R1切除远远比想象的多得多

那么癌残留R1和R2切除具体有什么危害

或者增加了多少甲状腺癌的复发风险呢？

如何实现R0操作

Jeff在本期文章原创了一组图片作为参考建议

来源：网络

癌残留R1、R2的复发风险和切缘

01、R2切除：复发率＞30%难以避免

毫无疑问

对于所有甲状腺癌患者来说

肉眼可见的癌残留R2切除

复发和甲状腺癌特异性死亡的风险很高

事实上

除去个别严重的操作失误导致R2之外

几乎所有甲状腺癌患者R2切除

均为局部进展期的病变（LATC）

此部分患者TNM分期往往在T4a期以上

患者本身的病情是影响预后的关键所在

肿瘤对周围器官或者结构呈侵袭状态

肿瘤往往突破甲状腺被膜

不同程度地侵犯甲状腺周围的重要结构

包括喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管

上纵膈或者广泛皮肤肌肉

部分患者甚至伴随有远处转移

患者预后较差复发率很高甚至复发难以避免

是甲状腺癌患者死亡的原因之一

相关文章：

5-20：分化型甲状腺癌的TNM分期（收藏版）

11-08：甲状腺未分化癌（ATC）的TNM分期方法

3-27：甲状腺癌切干净了吗？切缘阳性与癌残留R分级体系

R2切除的甲状腺癌患者

属于“原发灶和局部转移病灶未能被完全切除”

按照最新2023版指南划入复发风险高危

综合CSCO等之前的指南标准

高危组复发风险＞20%

此部分患者实际复发风险＞30%甚至更高

Jeff看来复发接近100%可以说难以避免

甲状腺乳头状癌R2切除患者

10年疾病特异死亡率可高达41-42%

DOI：10.1002/hed.23619

而对于低分化未分化侵袭性甲状腺癌

R2切除患者生存期往往难以超过1年

来源：中华医学会甲状腺癌指南2023

来源：网络

02、R1切除：不会增加局部复发概率

甲状腺癌特别是分化型甲状腺癌

进展缓慢复发率和死亡率低下

到目前为止

相关的研究数据很少

难以揭示切缘阳性和复发率之间的关系

2015年

纽约纪念凯特琳癌症中心的Laura Y. Wang等

对该医院1986-2010年

3664名连续分化型甲状腺癌患者进行研究

其中2348人（90%）切缘阴性

268人（10%）切缘阳性

经过中位50个月的随访（1-330个月）

发现显微镜下的切缘阳性R1切除

不是甲状腺癌局部失败的显着预测因素

DOI：10.1089/thy.2015.0141

DOI：10.1089/thy.2015.0141

2019年

韩国首尔成均馆大学三星医疗中心Dana M等人

对该医疗中心1997-2015年期间

6293名患者进行了分析

其中显微镜下切缘阳性患者313人(5.0%)

总人群中244人（3.9%）观察到局部复发

但综合分析后得出同样的结论是

显微镜下切缘阳性R1

并不会增加局部区域复发的风险

DOI：10.1016/j.surg.2019.07.021

2021年

哥伦比亚安蒂奥基亚大学医学院外科的Alvaro等

对显微镜下切缘阳性研究进行荟萃分析

同样得出了

甲状腺癌患者切缘显微镜下阳性R1

无肉眼可见侵犯邻近结构的情况下

术后大病理也没有腺外侵犯的

切缘阳性患者和切缘阴性患者预后并无差异

DOI：10.1007/s00423-021-02095-y

来源：网络

03、甲状腺癌甲状腺癌观察和切缘建议

Jeff分析预判体系早已发现

甲状腺癌的局部侵犯以及淋巴结转移

和甲状腺乳头状癌的大小息息相关

中国患者乳头状癌＞1cm的

患侧侧颈淋巴结转移非常普遍

当前超声检查的特异性不足

以及临床医生对淋巴结转移规律的预判不足

是＞1cm乳头状癌侧颈淋巴结遗漏

也就是R1切除的重要原因

相关文章：

01：综述：甲状腺癌的淋巴结转移规律

02：完美的甲状腺癌大病理是什么样的？

03：甲状腺乳头状癌的淋巴结转移

04：甲状腺癌的淋巴道转移原理

05：甲状腺癌观察期间担心淋巴结转移？规律尽在“Jeff预判体系”

06：不同情况下0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，上）

07：不同情况下0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，下）

08：甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律

08：甲状腺癌转移淋巴结大小和侵袭能力分析（收藏版）

10：甲状腺癌术后，你想了解的颈部淋巴结和纵膈淋巴结知识

11：颈部淋巴结的分区、甲状腺癌颈部淋巴结的清扫范围及遗漏病灶处理

来源：网络

尽管显微镜下R1切除

无法得出直接增加复发风险的结论

但事实上过去多年

处于种种担忧和顾忌

临床医生往往将R1切除划入高危

并且引导全切患者进行碘131治疗

为了避免由此导致的过度碘131治疗

提高临床R0切除的概率

从根本减少显微镜下切缘阳性R1切除问题

Jeff手绘了下列图片供参考

图1：没有被膜侵犯的患者

标准术式即可切缘一般都是阴性

图2：显微镜下被膜侵犯的患者

标准术式容易导致切缘阳性R1

包括东肿瘤张大神在内的大量专家

由于没有被膜侵犯的意识

因此不排除产生相当数量的的R1切除案例

图3：肉眼可见腺外侵犯的患者

如果主刀按标准术式切除切缘阳性R2

需要术前做好评估才能尽量减少癌残留

来源：网络

后 记

美国病理学家学会建议

所有甲状腺癌患者的大病理

均应报告镜下甲状腺癌切缘阳性状态

以作为评估患者疾病复发和死亡风险的指标

但是事实上

国内医院履行这一标准参差不齐

相当部分患者无法通过大病理得知切缘状态

尽管截止目前的研究表明

分化型甲状腺癌显微镜下的切缘阳性R1

其复发风险相当于中危中的低档次

对分化型甲状腺癌患者预后的影响差异不大

患者是否需要碘应根据指南综合评定

但毋庸置疑的是

肉眼可见的甲状腺癌R2残留

是甲状腺癌患者复发和死亡率增加的直接因素

甲状腺乳头状癌患者终止观察

选择手术的时机为复发风险低危尤为重要

Jeff版的终止观察标准具体包括：

（1）中央区淋巴结转移＜5个（＜2毫米）；

（2）侧颈淋巴结没有转移；

（3）常规手术范围半切切缘阴性；

（4）术后大病理不需要碘131

而我们根据现有的甲状腺癌分类体系

不难发现那些号称＞1.5cm观察

甚至引导患者2cm乳头状癌继续观察的做法

不仅无法准确实现对甲状腺癌病情的控制

更可能导致的后果是

会使更多的侵袭性癌无法早期发现

在错误和盲目的引导之下

绝大部分观察患者转手术的时机把握不准

导致手术后复发风险为中风险等级

从而错失早期治疗、达到临床治愈的机会

本期文章到此结束，感谢大家的阅读！