牛津精神病学之症状学｜②知觉障碍

（一）知觉与表象

知觉是事物通过感觉器官被觉察到的过程。这并非是对来自感官资料的直接觉察，因为这些资料经过了认知过程的作用被重组，并提炼成型。知觉可以被注意也可被忽略，但它不可能通过意志的努力而终止。

表象也是对知觉对象的觉察，不过此时所觉察的对象不是来源于感觉器官，而是产生于内心。表象可通过意志努力唤起和终止。表象缺乏知觉所特有的现实感，因此健康人能很容易区分这两种体验。少数人可体验到遗觉象(eidetic imagery)，这种视觉表象的强度与细节十分逼真，具有类似知觉那样的“摄影”性质，虽然在其它方面它有别于知觉。表象通常随着知觉过程的开始而终止。偶尔表象也会在知觉（如果它很模糊并缺乏结构）出现时持续存在。这种表象称为“幻想性错觉(pareidolia)”。

知觉强度和性质的改变

知觉的强度和性质均可发生变化。焦虑的人感觉体验较平常强烈，例如对噪音异常敏感。躁狂患者的知觉较平常更为强烈和生动，抑郁患者的知觉体验则显得迟钝、缺乏生气。某些精神分裂症患者可产生不愉快的感觉（如食物有苦味）；或以不同寻常的方式产生知觉的扭曲（如鲜花闻起来有焦肉味）。

（二）错觉

错觉是对外界刺激的错误知觉。它出现于对刺激的一般感受水平降低或者注意未集中于相关的感觉形态时。比如在黄昏时乍一看可能将灌木的轮廓误认作人形，然而若注意到轮廓就不会出现这种情况。错觉也可发生在意识水平降低时，如谵妄等。谵妄病人在光线充足时也会出现错觉，虽然更多见于照明不足时。不管是处于健康还是谵妄状态下，焦虑的人更易出现错觉。因此在幽暗的小巷中，心怀恐惧者比镇静自若的人更可能将灌木的轮廓误认作人形。

（三）幻觉

幻觉是没有外在刺激作用于相应的感官而出现的一种知觉体验。与错觉不同之处在于这种体验来源于外界或体内（而不是想象的）。幻觉也不能随意终止。

尽管幻觉一般提示某种精神障碍，偶尔也见于健康人，通常出现于入睡时（入睡前幻觉）或者刚醒时（觉醒前幻觉）。这两种幻觉可以是视觉的或听觉的，后者有时表现为听到有人唤其名。这类幻觉常见于发作性睡病的患者。某些新近居丧者可出现与逝者有关的幻觉体验。此外，幻觉还见于感觉剥夺、外周性失明或耳聋者、偶尔见于影响视觉通路的神经疾患、颞叶癫痫和Charles Bonnet综合征（视觉通路疾病所致的视幻觉）。

假性幻觉

此术语指那些类似幻觉但又不完全符合其定义的体验。它有两种不同含义，分别与其两个不符合幻觉定义的特征相对应。第一种含义指假性幻觉是一种与幻觉不同的知觉体验，对患者而言它不代表外界真实世界，感知的事物似乎位于内心而非外在空间。就这一点而言假性幻觉与表象相似,然而不同的是它不受主观意志左右而消失。假性幻觉的第二个含义指感觉体验似乎源于外界,但显得不真实。

Taylor(1981)建议用不同的术语将这两种含义区别开:

l “表象性”假性幻觉指那些源于内心的知觉体验

l “知觉性”假性幻觉指那些定位于外界但知道其非真实的知觉体验

这两个术语尽管合乎逻辑但并未能广泛使用。

假性幻觉的这两种定义都难以应用于特定的病例，因为患者很少能详尽地描述他们的体验。然而在日常临床工作中，未能分辨假性幻觉并不十分重要，因为两种类型均无诊断意义。只要能确定这种体验是否为幻觉就已足够。如果不是幻觉，就应详细地加以描述而不需标明是哪种假性幻觉。更详细的讨论可参考Hare(1973)、Taylor(1981)以及Jaspers(1963，68～74页)和Sedman（1966）等人的著作。

幻觉的类型

幻觉可根据其复杂程度和所属感觉类型来描述(见表1.1)。要素性幻觉指听到敲击声、口哨声和看到闪光等；而复杂性幻觉指听到说话声、音乐声或者看到面容和场景等。

 幻觉的描述

根据复杂程度：要素性幻觉、复杂性幻觉

根据感官类型：听幻觉、视幻觉、味幻觉和嗅幻觉、躯体幻觉（触幻觉与深层幻觉）

根据特殊性质：听幻觉、第二人称幻觉、第三人称幻觉、思维鸣响、思维回响

视幻觉：域外幻觉、自视性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和觉醒前幻觉

幻觉可以是听觉的、视觉的、味觉的、嗅觉的、触觉的或深感觉的。听幻觉可以是噪声、音乐或言语(幻觉性‘言语’有时也称为言语幻听)等。讲话的语声或清晰或模糊；内容可以是单词、短语或语句。语声可能直接向患者讲话（第二人称幻听），或多人相互谈话，以“他”或“她”谈论患者（第三人称幻听）。有时患者诉说语声提前讲出他随后将要想到的事情。有时语声说出他正在想的内容(思维鸣响,Gedankenlautwerden)或者紧接其思想后重复他的想法(思维回响,écho de la pensée )。

视幻觉也可以是要素性的或复杂性的。所视之物的大小可能正常也可能异常，如果是后者更可能是比通常相应的真实知觉为小。侏儒形象的视幻觉有时称为小人国幻觉(lilliputian)。偶尔一些患者描述位于视野之外的奇特视幻觉体验，多在头的后方(域外幻觉)。

嗅幻觉与味幻觉往往同时出现，通常是使人难受的气味和味道。

触幻觉有时称为皮肤幻觉,可能体验为被触摸、针刺或者扼住感。也可体验为皮肤下物体的移动，患者可能认为是昆虫、蠕虫或其它小生物在组织内钻洞。深感觉的幻觉可体验为内脏被牵拉或扩张感，或者受到性刺激或电击。

自视性幻觉指患者看到自己的身体投射到外界空间的体验，多在自己面前，为时短暂。类似的体验偶尔也见于精神健康的人处在感觉剥夺时，称为离体体验；或见于濒临死亡的事故或心脏病发作时，称为濒死体验。自视性幻觉偶尔见于某种精神障碍，通常与颞叶癫痫或某些器质性脑病有关(详见Lukianowicz 1958与Lhermitte 1951)。极少见的情况是患者坚信自己存在替身(doppelganger)。

反射性幻觉用于描述一种少见的状况，即对一种感官的刺激引起另一感官的幻觉，如音乐声诱发视幻觉。可见于服用LSD之类药物后，偶见于精神分裂症。

入睡前幻觉与觉醒前幻觉分别发生于入睡和觉醒的刹那间。如果见于健康人，多持续短暂且呈要素形式，如听到铃声或叫人的名字，通常此时当事者会突然醒来并认识到该体验的性质。发作性睡病患者常出现此幻觉，较健康人入睡和刚醒时的这类体验持续时间长些且较复杂。

知觉被赋予异常的含义

人们对所感知的事物赋予一定的含义。在某些精神障碍中正常知觉可能赋与某种异常的含义或重要性，此即妄想知觉。妄想知觉属于思维障碍而非知觉障碍，故将它与其它思维障碍一起讨论。

与诊断的联系

幻觉可见于严重的情感性障碍、精神分裂症、器质性精神障碍以及解离状态，有时也见于健康人。因此幻觉的发现本身对诊断帮助不大，不过下述几种幻觉有重要诊断价值。

听幻觉的形式与内容均有助于诊断。在噪声、音乐以及言语等几种类型的幻觉中，只有清楚地听到对患者讲话或是谈及患者的语声才有诊断意义。如前所述，相互交谈，以他或她谈及患者的第三人称幻听与精神分裂症密切相关。这些声音可能是对患者的意向（如“他想与她做爱”）和行为（“她正在洗脸”）的评论。

第二人称幻听则表现为针对患者的讲话（如“你就要死了”）或向患者发布命令（如“打他”）。这些症状本身并不指向特定的诊断，但其内容，尤其是患者的反应则可能有诊断意义。例如含贬损内容的声音（如“你是失败者，你真缺德”）提示有严重的抑郁障碍，尤其是当患者认为这些评价是正确的时候。而精神分裂症患者则多对这样的评论表现出愤怒。提前说出、回应或重复患者想法的声音也提示精神分裂症。

视幻觉通常提示器质性精神障碍的可能性，虽然也见于某些严重的情感性障碍、精神分裂症和解离性障碍。幻视的内容几乎没有诊断意义。

味幻觉与嗅幻觉均较少见。它们可见于精神分裂症、严重抑郁障碍、颞叶癫痫和侵及嗅球或其传导通路的肿瘤。

触幻觉与躯体幻觉没有多大诊断意义，尽管少数特殊类型可能提示某些特定的精神障碍。例如性交幻觉提示精神分裂症，特别是以特殊的方式解释(如与迫害者性交)；皮下昆虫爬行感见于可卡因滥用者，偶见于精神分裂症。