CRRT模式之争，你顶哪一派?

作为一种有效治疗手段，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症AKI患者中的应用日益受到关注，但如何为患者选择合适的CRRT模式，哪种模式更优，观点各异。临床进行模式选择可能需要考虑多个因素，如目标溶质特点、抗凝要求、滤过分数等。小编就各模式之间的差异、相关CRRT里程碑研究中使用的模式以及指南推荐的模式做一汇总整理，供各位老师参考。

01 CRRT几种模式治疗原理区别

连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD），连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）及连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是CRRT 最为常用的治疗模式，三种模式的治疗原理如下^1-3。

• 连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）

是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。CVVH通过超滤清除血浆中大量的水，而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除，因为丢失了大量的水和电解质成分，需要通过置换液进行补充。根据补充的路径不同，置换液又分为后稀释和前稀释两种方式^{1, 2}。

• 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）

是利用弥散原理清除血液中溶质的血液净化模式，分子量越小，其弥散能力越强。因此，CVVHD对于小分子物质，如尿素氮、肌酐等的清除效果要优于中分子物质。CVVHD也能通过超滤的方式清除血液中多余的水分^{1, 2}。

• 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）

该治疗模式将血液滤过和血液透析有机地融合到一起，既利用了对流的原理，也利用了弥散的原理^{1, 2}。

02 CRRT常用治疗模式的优缺点

CVVHD、CVVHDF和CVVH三种模式各具特色，其区别及优缺点比较见表 1^2-4。

表 1 CRRT常用治疗模式比较^{1, 3}

03 国外里程碑研究中使用的CRRT模式

小编为各位看官整理了ELAIN研究⁵、VA-NIH ATN研究⁶、RENAL研究⁷、DO-RE-MI 研究⁸和IVOIRE研究⁹等多项里程碑式研究中使用的CRRT模式（表 2）。

表 2 各里程碑式研究中使用的CRRT模式汇总

此外，Ye 等人¹⁰的一项荟萃分析，对不同RRT模式（包括CRRT模式）在重症急性肾损伤（AKI）成人患者中的治疗疗效和安全性进行了比较。结果发现，在降低死亡率、增加肾功能恢复率、缩短ICU治疗时间方面，CVVHDF相比CVVH治疗具有一定优势；而在缩短肾脏支持治疗持续时间方面（如：脱离CRRT），CVVH和CVVHD则相比CVVHDF具有一定优势¹⁰。

04 国内重症医学科CRRT应用现况

全国性的相关调查研究相对较少。天津市重症医学质量控制中心和天津市第三中心医院重症医学科，向天津市32家公立医院的33个ICU的负责人或主要工作人员发放调查问卷，收集2020年1月至2021年12月各ICU的RRT相关数据，旨在了解天津市公立医院重症医学科重症监护病房（ICU）肾脏替代治疗（RRT）的现状，国内仍以CVVH模式为主¹¹。

5 国内外相关指南建议

2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI 临床实践指南

对于哪一种是AKI病人最佳的肾脏替代治疗模式，仍然存在争议。当前的临床实践中，起始的肾脏替代治疗模式的选择主要是依据特异疗法的可行性和经验性，也依据病人的血液动力学状态¹²。

《血液净化标准操作规程》（2021版）

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。CVVHD，CVVHDF 及CVVH是CRRT 最为常用的治疗方式，CVVHDF 和CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症AKI 的治疗方式³。

6 总结

CRRT的各种模式均有其独特的应用领域和优势。为了取得最佳治疗效果，可能需要根据患者的具体情况进行个体化选择或在治疗中灵活调整。此外，与所有治疗方式一样，选择合适的CRRT模式也需要不断的研究和实践来进一步完善。模式选择或无标准答案，点击下方观点碰撞展现您的观点。

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