万古霉素治疗社区获得性MRSA竟失败了，难道是这个原因？

65岁男性，农民，养牛60年，养牛5头。

因“发热20天，颈部、肩背部疼痛18天，四肢无力、小便失禁9天“入院。

现病史：

患者20天前无明显诱因出现发热、畏寒，体温不详，无咳嗽、咳痰、咯血，无头痛、头晕、恶心，无腹痛、腹胀，无关节疼痛，于18天前出现颈部疼痛，逐渐出现肩背部疼痛，在当地卫生院行针灸治疗，效果差。

患者9天前上午出现四肢无力，下肢为主，无法行走，遂就诊于当地人民医院，就诊时病情进展，出现手指不能伸展，不能握拳，舌根发硬，言语不利，于当天下午出现尿失禁，呼吸不畅，查血常规：白细胞13.75*10^9/L，中性粒细胞计数12.49*109/L，血红蛋白128.0g/L，血小板计数68.0*10ˆ9/L，超敏C反应蛋白98.31mg/L，颅脑、颈椎磁共振：双侧放射冠区及半卵圆中心多发缺血灶；颈椎多发异常信号，符合感染性病变MRI表现；颈椎退行性变（C3/4 C4/5 C5/6 C6/7椎间盘突出、椎管狭窄、颈髓变性)，考虑“急性脊髓炎”，予以输液治疗，建议上级医院进一步诊治。

患者2022-05-09就诊于我院急诊科，行脊髓强化磁共振检查：C5-C7椎体及椎旁病变，符合感染性病变、局部积脓表现；C2-7水平椎管内、脊髓前方异常信号并相邻脊膜及硬膜囊增厚，考虑硬膜下积液（脓）并脊膜炎可能大，脊髓肿胀，脊髓炎性病变不除外。予以万古霉素抗感染，减轻水肿、营养神经等对症治疗。

大家第一印象诊断是什么：发热、腰背疼、养牛，？？？

既往史：

•“高血压”病史5年，未诊治。

•“血小板减少”1年，未系统诊治。

•20年前行“小肠疝”手术。

•生活规律，无疫区旅居史，无吸毒史。

查体：神志清，精神可，平卧位，心、肺、腹部查体无明显异常，腰背部叩击痛，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，直腿抬高试验阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。

入院诊断：1.脊髓炎性病变 2.颈椎感染性病变 3.硬膜下积液（脓）并脊膜炎 4.高血压病5.血小板减少

治疗：万古霉素500mg q6h

辅助检查：

2022-05-18 血常规：白细胞8.53*10^9/L，中性粒细胞计数7.54*109/L，血红蛋白106.0g/L，血小板计数125*10ˆ9/L。

CRP：82.76mg/L，ESR：72mm/h，PCT正常。铁蛋白：1885。

肝功能：ALT：162，AST：68，GGT：96，AKP：173，ALB：30.5，TB：33.5，DB：14.9，IB：18.6。血脂、肌酐均低。

乙肝：1、4、5阳性，HBV-DNA：5.25E+05。HIV(-)。

万古霉素＜2.00（05-18），9.69（05-20），6.76（05-23）。

大小便检验正常。

2022-05-20 血培养：MRSA。

2022-05-25 患者仍有发热，复查血培养双侧双瓶：MRSA

金葡，如果分离出金葡，第一要看青霉素是否敏感，不管院内、院外分离出的金葡，青霉素绝大多数都是耐药的，因产生了β内酰胺酶，但其实在阳性球菌中， β内酰胺酶对耐药的作用并不强，对苯唑青霉素（耐酶的青霉素）是敏感的，即使产生了β内酰胺酶，仍可以用青霉素类的药物去治，也可以用一、二代头孢、罗氏芬。

如果苯唑西林耐药，MRSA：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁...

MRSA多是院内感染的，一个在家得的皮肤软组织感染（蜂窝织炎、坏死性筋膜炎），想想真的会是耐药金葡吗，肯定不会用万古、斯沃，足够的罗氏芬就够了。

讨论：

1.那该病人第一次住院，不吸毒，HIV阴性，不经常使用抗生素，入院前在当地医院考虑“急性脊髓炎”住了一晚上，插了尿管，来到急诊科应用万古霉素。在没有分离出MRSA下，要从哪些方面考虑要去打MRSA？

2.病情的轻重和高级抗生素的选择有关系吗？

3.谷浓度低是为什么？从以上血化验中可以得到万古霉素不达标的线索吗？病人抗生素要加量吗？