读书笔记7 皮肤肿瘤---痣细胞痣

痣细胞痣又称色素痣或黑素细胞痣，是黑素细胞起源的良性皮肤肿瘤。

色痣是由痣细胞组成的良性新生物，又名黑素细胞痣（melanocytic nevus）、细胞痣（cellularnevus）、痣细胞痣（nevocellular nevus，nevocytic nevus）、痣（mole）。

色素痣的发病率与年龄、种族、遗传环境因素相关。

一些色素痣出现于儿童早期，在20~29岁数量达到最多，随后随年龄增加而逐渐消退。在青春期色素痣会快速增加，一般来说在20~29岁时色素痣数目最多。最后色素痣数目会逐渐减少。

【发病机制】

本病属发育畸形，即黑素细胞在由神经嵴到表皮的移动过程中，由于偶然异常，造成黑素细胞的局部聚集而成。

色素痣的细胞被认为来源于从神经嵴进入表皮的成黑色素细胞，推测表皮内发生轻度变化的黑色素细胞或痣细胞发生增生形成了交界痣。随后这些痣细胞迁移致真皮内，形成复合痣。当表皮内无残留的痣细胞时最终形成了皮内痣。色素痣可以被看作基底层黑色素细胞的错构瘤或良性增生，导致色素痣形成的可能因素尚不清楚，一般认为遗传因素在早期起作用，随后紫外线为主的环境因素发挥作用。

遗传因素在色素痣发病中发挥着某种作用，如家族中可以表现为色素痣高发。环境因素如日光照射会影响色素痣发生。

【临床表现】

基本损害一般为直径＜6mm的斑疹、丘疹、结节，疣状或乳头瘤状，多为圆形，常对称分布，界限清楚，边缘规则，色泽均匀。

根据痣细胞的分布部位，可将其分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。

（一）交界痣（junctional nevus） 出生时即有，或出生后不久发生，通常较小，直径1～6mm，一般平滑、无毛，扁平或略高出皮面，淡褐色至深褐色斑疹。身体任何部位均可发生。掌跖及外阴部色痣往往为交界痣。一些交界痣可转为混合痣或皮内痣（图3-27-57）。

图3-27-57 交界痣（junctional nevus） 浅褐色斑，直径几毫米到几厘米，平滑无毛，稍高起

（二）混合痣（compound nevus） 外观类似交界痣，但可能更高起，有时有毛发穿出。多见于儿童和少年（图3-27-58）。

（三）皮内痣（intradermal nevus） 成人常见。损害呈半球状隆起的丘疹或结节，直径可达数毫米至数厘米，表面光滑或呈乳头状，或有蒂，可含有毛发。皮内痣一般不增大。多见于头、颈部，不发生于掌跖或外生殖器部位（图3-27-59）。

图3-27-59 色痣（皮内痣）半球形隆起，深浅不同，褐色

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一般平滑无毛，颜色较深的色痣为交界痣的可能性大，稍高起，有毛的色痣为混合痣，半球形或有蒂的色痣为皮内痣可能性较大。交界痣恶变时，局部常有轻度疼痛、灼热或刺痛，边缘处出现卫星小点，如突然增大，颜色加深，有炎症反应，破溃或出血时，应提高警惕。

【变化-色素痣的一生】

色痣不稳定，常经历成熟至衰老（亡）的生长演化过程，即出生后数年内开始出现，20～30岁时发病率增加、皮疹数量增多，随后开始稳定下降，损害变平和消退，至90岁时可完全消失。痣开始时多为小而平的交界痣，以后大多发展为混合痣，最后变为皮内痣。

【皮肤镜】

图2-4　获得性黑素细胞痣常见的4种模式

1.网状模式；2.球状模式；3.星爆状模式；4.均质模式

● 网状模式

最为常见，皮损内大部分为蜂房样的色素网格，会因黑色素细胞分布的不同而有不同表现。

● 球状模式

皮损由大小不一、圆形或椭圆形的球状结构构成。

● 均质模式

皮损内为弥漫的均匀无结构颜色。

● 星爆状模式

皮损边缘有放射状分布的色素性条纹、小点和小球。

肢端获得性黑素细胞痣常见典型皮肤镜模式（见图2-3B）：

● 平行模式

分为皮沟平行模式和皮脊平行模式。皮沟平行模式中色素沉着位于皮沟内，是良性黑素细胞痣的典型表现；皮脊平行模式中，色素沉着位于皮脊，表现为珍珠串样的白点，色素线条比无色素线条宽大，常见于肢端部位的恶性黑色素瘤。

● 网格样模式

皮沟内平行的色素沉着与跨越皮沟的垂直色素沉着线互相连接，形成网格。

● 纤维样模式

指无数短而细的色素沉着线条垂直或斜形跨越皮纹。

2.1.1　交界痣

交界痣（junctional nevus）颜色较深，可谓浅褐色、暗褐色或黑色，可稍高出皮面，表面光滑无毛发，可发生于任何皮肤或黏膜处，掌、跖、外阴、甲床部位较为多见。病理上在表皮下部或近真皮处有痣细胞巢，细胞内有大量色素（图2-5～图2-8）。

小贴士：

如未见到典型良性模式，当直径≤7mm时，可定期随访；若直径≥7mm，应切除活检。

图2-5　交界痣临床、皮肤镜及组织病理照片

A.临床上可见左足底圆形黑斑

B.皮肤镜下呈球状模式，可见许多大小不一的球和点，虽然皮损形状对称，但中央可见蓝白结构（白色箭头），且镜下色素模式不对称，应手术切除（×20）；C.病理上可在表皮真皮交界处见到痣细胞巢，基底层色素增加，真皮浅层血管周围淋巴组织细胞浸润，噬色素细胞增加（HE，×100）。符合交界痣

小贴士：

如皮肤镜下见到典型的皮沟平行模式、网格样模式和纤维样模式即可诊断良性痣。

A.临床上可见左手掌圆形黑斑；B、C.皮肤镜下这是个典型的网格样模式的肢端痣，下方亦可见皮沟平行模式。网格间夹杂着白色斑点，类似珍珠串，为位于皮脊的小汗腺开口（×20，×50）

D.组织病理上可见到角化过度，角质层内可见色素颗粒，棘细胞层增厚，皮突基底细胞层色素增加，可见微小痣细胞巢，真皮内噬色素细胞（HE，×100）。符合交界痣

D.组织病理上可见到角化过度，角质层内可见色素颗粒，棘细胞层增厚，皮突基底细胞层色素增加，可见微小痣细胞巢，真皮内噬色素细胞（HE，×100）。符合交界痣

A.临床上可见右足底类椭圆形黑斑，略欠规则；B.皮肤镜下这是个符合皮沟平行模式的肢端痣，即色素条带比其间白线细。镜下可见数条平行的位于皮沟的色素条纹（×50）；C.组织病理上可见角化过度，角质层内可见色素颗粒，棘细胞层增厚，皮突基底细胞层色素增加，可见微小痣细胞巢，真皮无明显变化（HE，×100）。符合交界痣

小贴士：

如何判断色素是位于皮沟还是皮脊？由于位于皮沟的色素较细，而位于皮脊的色素更粗。因此，当色素条带的宽度大于其间白线的宽度时，提示符合皮脊平行模式，应立即切除。

2.1.2　混合痣

混合痣（compound nevus）外观类似交界痣，但稍隆起，痣上可有毛发。病理上痣细胞巢不仅位于表皮真皮交界部位，还位于真皮内（图2-9、图2-10）。

图2-9　混合痣临床、皮肤镜及组织病理照片

A.临床上可见腰部黑斑，中央拱形突起；B、C.皮肤镜下可见中央小球外周分布网状结构，为良性皮损的典型模式之一，中央有毛发，还可见到散在的棕色点。其形态略不对称，但考虑为良性皮损（×20，×50）

图2-9（续）

D.组织病理上基底细胞层黑色素细胞增加，可见灶状细胞巢，局部真皮浅中层条索状痣细胞巢，靠近表皮部分内含黑色素颗粒（HE，×100）。符合混合痣

A.右足底见成簇黑色小斑点呈环形排列，有别于一般色素痣；B.皮肤镜下为典型的纤维样模式，特点是许多短而细的棕色线条，平行排列，还倾斜穿过皮沟、皮脊，考虑皮损为良性（×20）；C.组织病理可见表皮角化过度，棘层增厚，基底层色素增加（HE，×200）。表皮和真皮见痣细胞。符合混合痣

2.1.3　皮内痣

皮内痣（dermal nevus）在成年人中最为常见，多发生于头、面、颈部，表现为半球形隆起或乳头瘤状的皮肤突起，可以有蒂，表面常有毛发，可由交界痣或混合痣演变而来。病理上痣细胞呈巢状或条索状，位于真皮内。真皮浅层的痣细胞巢内常含有中等量色素，真皮深层细胞形态呈梭性，排列成束，失去色素（图2-11）。

小贴士：

有时皮内痣与结节型基底细胞癌不易鉴别，基底细胞癌中不会见到毛发。

图2-11　皮内痣临床及皮肤镜照片

A.背部褐色宽基底无蒂的丘疹，表面呈乳头瘤样，中央可见到毛发；B.皮肤镜下：可见到大小不一的色素点和球，还可见蓝白结构。皮损能压缩、可移动，提示是良性病变（×20）

图2-12　中央均质，外周分布网状结构

图2-13　网状结构、外周球状模式

图2-14　星爆模式/均质模式（组织病理为蓝痣）

【组织病理】

色痣由痣细胞构成，痣细胞与黑素细胞同源于神经嵴，其排列常呈丛或巢状，细胞形态按其成熟的演变过程而不同：①透明痣细胞，似正常黑素细胞而略大，圆形或卵圆形，胞质透明，核仁清楚，一般位于真皮表皮交界处；②上皮样痣细胞，形似上皮样细胞而胞体较大，椭圆形或立方形，细胞内含较多黑素，常位于真皮上部，偶见于毛囊或小汗腺导管壁内，有不等量黑素；③淋巴细胞样痣细胞，似淋巴细胞而较小，卵圆形，核小而深染，细胞内可含少量黑素，位于真皮中部；④纤维样痣细胞，形似纤维样，呈长梭形，常排列成索状或细条状，极少细胞含有黑素，位于真皮深层。

【预防和治疗】

减少摩擦及外来因素损伤痣体。除美容需要外，一般无需治疗，发生在掌、跖、腰围、腋窝、腹股沟、肩部等处易摩擦受损部位应密切观察，特别对一些边缘不规则、颜色不均匀、直径超过1.5cm的损害更应该注意，一旦发现迅速扩展或部分高起或有溃破、出血时应及时切除。皮损较大者，切除后植皮。皮损较小且较浅者，可采用二氧化碳激光治疗，治疗要彻底，否则残留痣细胞易复发。