喻东山：抗精神病药的联合应用

抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。抗精神病药的联合应用，大致有以下情况，供参考：

1  2种抗精神病药联合

低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪和氯氮平），高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的抗精神病药（如奋乃静和利培酮），一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合，也不赞成低效价与低效价抗精神病药联合。

1.1 低效价与高效价抗精神病药联合

1.1.1 为什么可以联合 低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。

1.1.2 可以联合的种类 可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平和阿立哌唑等。齐拉西酮使用经验不足，暂未列入，但应该说明，氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害，氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体质量增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。

1.1.3 联合注意事项 除了上述情况要小心外，氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量，氯普噻吨的锥体外系反应比氯丙嗪小，故与高效价药物可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。下面介绍常用的4种联合。

奋乃静联合奎硫平：一位精神分裂症男性患者服奋乃静12mg，每日2次，苯海索2mg，每日2次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8～10mg，每日2次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用奎硫平，渐增至150～200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反应。

氯氮平联合阿立哌唑：一位精神分裂症患者服氯氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可将氯氮平递次减至250～200mg/d，同时渐加阿立哌唑至5～10mg/d，以图既不引起阳性症状复燃，又能减轻思睡，增加活力。

利培酮联合奎硫平：一位精神分裂症患者服利培酮4mg/d，引起闭经，可将利培酮渐减至2～3mg/d，奎硫平渐加至50～100mg/d，闭经消失，症状未恶化。

氯氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症患者来说，这种药物联合是强强联合，但这2种药物的镇静、体质量增加、高血脂和高血糖效应较重，短期联合问题不大，长期联合这些问题突出，故稳定1个月以后酌情减药。

1.2 高效价与高效价抗精神病药不主张联合

1.2.1 为什么不主张联合 高效价药物阻断多巴胺D2受体强，2种高效价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时，患者不能耐受。

1.2.2 不主张联合的种类 如：奋乃静、氟哌啶醇、三氟啦嗪和五氟利多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。

1.2.3 利培酮联合舒必利 舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，之所以治疗量较大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它并没有低效价药物的“三抗”效应，故还是高效价药物的特征多，归为高效价药物处理，利培酮和舒必利均无镇静性，均改善阴性症状和认知障碍，对有阴性症状和认知障碍的年轻患者，可选用这种药物联合，但这2种药物导致高催乳素血症均最重，很容易引起女性闭经，故年轻女性应避免这种联合。

1.2.4 阿立哌唑可以联合利培酮 利培酮引起高催乳素血症很重，而阿立哌唑不引起高催乳素血症，甚至降低催乳素，二者联合既可强化改善阴性症状，又可降低高催乳素血症风险。

1.2.5 阿立哌唑联合氟奋乃静癸酸酯 尽管单用阿立哌唑的安静的坐不能效应不像宣传的那样轻，但在用氟奋乃静癸酸酯这种多巴胺D2受体阻断剂的背景下，阿立哌唑发挥D2受体部分激动剂效应，可能减轻氟奋乃静癸酸酯的锥体外系反应，故可以联用。以氟奋乃静癸酸酯抗阳性症状，以阿立哌唑抗阴性症状和认知症状。同理，阿立哌唑联合其他高效抗精神病药也无多大顾虑。

1.3 低效价与低效价抗精神病药不赞成联合

1.3.1 为什么不赞成联合：低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也相加，患者不能耐受。

1.3.2 低效价与低效价抗精神病药不赞成联合的种类 如：氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相互之间的联合。

1.3.3 不赞成不是杜绝使用 如果氯丙嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反应，那是赞成联用的，2种药物各不要超过治疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反应不能承受。

1.3.4 氯氮平可以联合奎硫平 当患者服氯氮平疗效好，但流涎或镇静不良反应较大时，可部分换成奎硫平，以奎硫平75mg换氯氮平50mg，这样虽有担心复燃的顾虑，但肯定能减轻流涎或镇静的不良反应。

2  3种抗精神病药联合

2.1 何时3种药物联合 当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神病药，以期进一步改善。

2.2 3种药物联合的顾虑 当联合第3种抗精神病药时，医生心里会有些压力，一是离单一用药原则过远，恐同行议论其用药过杂，二是3种药物联合担心引起严重不良反应，如恶性综合征。但当患者确实难治时，这也是一种不得已的用法。

2.3 2种高效价药物加1种低效价药物 主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效价药物，可能是良好选择；因为阿立哌唑或奥氮平虽系高效价药物，但锥体外系反应都较轻。

2.4 2种低效价药物加1种高效价药物 2种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次要地位，因为难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到8～10h。

2.5 搭配 当3种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往有限，3/10患者反而会因此而加重激越和冲动症状。氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击是强强联合。有证据表明，所有抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可对付快代谢者。

2.6 阴性症状一般用不到3种药物联合 阴性症状为主的难治性精神分裂症患者，抗精神病药联合不会超过2种，多选非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑联合利培酮，无效，改阿立哌唑联合舒必利，无效，则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会使用第3种抗精神病药联合。