指南如是说：《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》31条推荐意见极速览！

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。中华医学会肝病学分会于2017年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）的临床诊断和治疗提供指导。

一、肝硬化腹水

推荐意见1：肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）≥11 g/L的腹水提示为门静脉高压性（B，1）。

推荐意见3：疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20 ml，并即刻送检（A，1）。

推荐意见4：顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗>1周或治疗性间断放腹水（4000~5000 ml/次）联合人血白蛋白（20~40 g·次^-1·d^-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。

推荐意见5：复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

推荐意见6：乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200 mg/dl（11.11 mmol/L），<50 mg/dl可排除诊断。

推荐意见7：血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数>10000个/mm³。

推荐意见8：螺内酯起始剂量40~80 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限为100 mg/d，最大剂量400 mg/d；呋噻米起始剂量20~40 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限80 mg/d，最大剂量160 mg/d（B，1）。

推荐意见9：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量7.5~15 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，最大剂量60 mg/d（A，1）。

推荐意见10：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2 mg，12 h一次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉滴注，有应答者持续应用5~7 d；无应答者，可1~2 mg，6 h一次，或联合去甲肾上腺素0.5~3 mg/h。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。

推荐意见11：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入4~6 g/d（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。

推荐意见12：顽固型腹水治疗方案：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水（4000~5000 ml·次^-1·d^-1）联合人血白蛋白（1000 ml腹水4 g）（B，1）；③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）治疗（B，1）。

推荐意见13：对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。

推荐意见14：血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blockers，NSBBs）（D，2）。

推荐意见15：乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS（C，2）。

推荐意见16：血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（C，2）。

推荐意见17：肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白（B，1）；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等（B，1）。

推荐意见18：积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A，1）。

二、自发性腹膜炎

推荐意见19：肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。

推荐意见20：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。

推荐意见21：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。

推荐意见22：腹水多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）计数<250/mm³，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗（B，1）。

推荐意见23：重症SBP可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗（B，1）。

推荐意见24：肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP二级预防（B，1）。

推荐意见25：抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择唑类或棘白菌素类等抗真菌药物（B，1）。

三、AKI与HRS

推荐意见26：当血肌酐48 h内增加≥0.3 mg/dl，或从基线值增加≥50%，应诊断AKI（A，1）。无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常），估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1持续3个月以上，可诊断慢性肾病（chronic kidney diseases，CKD）（B，2）。

推荐意见27：肝肾综合征-急性肾损伤（hepatorenal syndrome-acute kidney injury，HRS-AKI）的诊断：(1)肝硬化合并腹水；(2)无休克；(3)符合AKI的诊断标准；(4)停利尿药物补充白蛋白扩充血容量48 h无应答；(5)近期无肾毒性药物使用史；(6)无肾实质性损伤（A，1）。

推荐意见28：肝肾综合征-非急性肾损伤（hepatorenal syndrome-non acute kidney injury，HRS-NAKI）[包括急性肾病（acute kidney diseases，AKD）和CKD]，除外HRS-AKI，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1，没有其他器质性病变；血肌酐（serum creatinine，Scr）升高<基线值50%。

推荐意见29：HRS可应用特利加压素联合人血白蛋白（20~40 g/d），起始剂量1~2 mg，每12 h一次；可逐步增加至最大剂量每4~6 h 2 mg，3 d。有效，可继续应用7~14 d。无效停用特利加压素或联合应用去甲肾上腺素（0.5~3.0 mg/h）。复发者可重复应用（A，1）。

推荐意见30：血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的HRS，可选择相关血液净化治疗（B，1）。

推荐意见31：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗。HRS-AKI应纳入肝移植计划（B，1）。

本文来源：医脉通肝脏科

以上内容摘自：中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）. 中华肝脏病杂志, 2023,31(8):813-826.