精神科会诊9：阿尔茨海默症患者精神症状的处理

一、精神症状的评估

1.精神行为评估

最常用的量表有神经精神问卷（NPI）和神经精神问卷知情者版（NPI-Q）。NPI≥8.0分或NPI-Q≥10.0分有相同的敏感度和特异度(0.74/0.80)，对阿尔茨海默痴呆与额颞叶痴呆有鉴别价值，可替代使用。

2.睡眠评估

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）>5分有助于定义失眠(0.99/0.84)。 

PS：有关PSQI量表的条目和评分可点击蓝字文章阅读小舟医生的菜鸟精神科医师手册 | 如何读懂睡眠评估工具

二、精神行为症状的治疗

1. 幻觉和妄想

• 利培酮对于改善AD患者的幻觉和妄想症状有效，但会加重患者的认知损害。使用时应遵循单药、小剂量滴定、短期原则，并监测认知变化。
• 匹莫范色林对于幻觉和妄想症状有短期疗效（12周内），对于认知无明显负面影响。

2. 攻击和激越

• 奥氮平和利培酮可改善攻击和激越症状，但会加重患者的认知损害。使用时应遵循单药、小剂量滴定、短期原则，并监测认知变化。
• SSRI类药物中，西酞普兰有效，但会加重认知损害、心电图QT间期和睡眠/夜间行为障碍；舍曲林150mg/d没有明显获益，且增加跌倒风险。
• 米氮平45mg/d没有明显获益，且增加跌倒风险。
• 曲唑酮可能有效，使用时25-50mg/d起步，最大量400mg/d。
• 苯二氮卓类药物可能有效，但注意使用会导致认知功能更差，行为抑制，特别是长效苯二氮卓类药物。
• β受体阻滞剂（普萘洛尔、吲哚洛尔）等可能改善患者的激越行为，需注意不良反应。
• 丙戊酸盐可能有效，使用剂量为250-750mg/d，有效血药浓度为13-52g/ml。
• 丁螺环酮和坦度螺酮可能有效，证据质量较低。

3. 抑郁

• SSRI类（舍曲林、西酞普兰）、安非他酮、米氮平副作用小，可以考虑使用。
• 应避免使用有较强抗胆碱能作用的药物（如帕罗西汀、去甲替林）。
• 如果使用得当，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）对AD伴发抑郁有较好作用。

参考文献：

田金洲, 解恒革, 王鲁宁, 王荫华 , 王华丽 , 时晶 , 秦斌 , 樊东升 , 倪敬年 , 孙永安 , 中国老年保健协会阿尔茨海默病分会(ADC)指南小组.中华老年医学杂志,2021, 40 (03): 269-283.

麻省总医院精神病学手册（第六版）