十年反复心绞痛之谜：长期抑郁与高白介素-6水平的心脏影响

患者：曹某某，女性，53岁。

主诉：反复胸痛、胸闷10年，加重1月。

现病史：10年前丧偶后间断出现胸痛，心前区为主，伴有胸闷、气促，与活动无关，休息时亦有发作，情绪低落时明显，未重视及诊治。1月前因 “家庭琐事”感胸痛、胸闷、气促加重，与活动无关，并感情绪低落，无食欲，情绪低落时胸痛更明显。于2023-08-07就诊于当地医院心内科，行冠脉CTA提示：LAD近中段管腔中度狭窄、LCX近段中度狭窄、RCA近、远段中度狭窄。出院后口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、富马酸比素洛尔、单硝酸昇山梨酯片缓释片〞，期间胸痛、胸闷、气促无改善。自发病以来神志淡漠、精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重增减不详。

既往史：高血压病史6年，血压峰值160/90mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平”控制血压，血压控制可。高脂血症病史6年，口服“阿昔莫司”。5年前因患“子宫肌瘤”，行“子宫切除术”糖尿病病史2月，口服“二甲双胍”控制血糖，未规律监测。1月前因失眠就诊外院诊断“抑郁状态”、“焦虑状态”，口服“奥沙西坦、氢溴酸西酞普兰”治疗。

个人史：否认吸烟、饮酒史；父母离世，有两个弟弟（自诉不受父母重视）10年前丧偶，育有一子。2年前再婚，与现任丈夫关系不融洽；否认家族性遗传病、传染病史。

体格检查：体温36.1°C 脉搏64次/分 呼吸16次/分 血压114/76mmHg，表情淡漠，少言少语，反应、回答稍迟缓。

双肺查体（-）。

心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部、神经系统查体（-）。

 入院诊断：

不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病2级（极高危）

2型糖尿病

高脂血症

睡眠障碍

抑郁状态

检查

胸部CT： 右肺上叶钙化灶，动脉硬化，脂肪肝。

肝胆胰脾彩超：轻度脂肪肝。

病因分析

 病理生理层面：

冠状动脉微循环障碍：完善冠状动脉造影后提示即使冠状动脉主干没有明显的狭窄，但不能排除微循环可能存在问题。这可能包括微血管内皮功能受损、冠状动脉痉挛或其他微循环障碍。这会导致心肌供血不足，尤其是在患者的冠状动脉受到应激时，例如情绪低落或精神压力加重时。

代谢问题：高脂血症和糖尿病也可能对心脏产生不良影响。高脂血症可以导致动脉硬化和斑块形成，增加心脏病的风险。糖尿病则可能影响冠状动脉的功能，导致供血不足。

 心理、情绪状态：

抑郁和焦虑：患者有抑郁状态和焦虑状态的病史，这些情绪问题可能加重心脏症状。心情低落和情绪不稳定可能导致生活质量下降。

精神压力：患者在家庭和社交方面经历了多次变化，包括丧偶、再婚、与丈夫关系不融洽等，这些精神压力可能对心脏健康产生不良影响。

社会环境层面：

家庭状况：患者丧偶（应激事件）、再婚后与夫妻关系不融洽，家庭动荡可能导致情绪不稳定和抑郁情绪。

家庭支持：患者有两个弟弟，自述从小不受父母重视（父母重男轻女），这可能影响她的社会支持系统。

睡眠障碍：患者报告失眠问题，睡眠质量可能受到家庭和情感因素的影响。

治疗策略

药物治疗方案

1.阿司匹林 100mg QD

2.阿托伐他汀钙片 20mg QN

3.尼可地尔 5mg TID

4.单硝酸异山梨酯缓释片 60mg QD

5.苯磺酸氨氯地平 5mg QD

6.阿卡波糖 50 mg TID

7.阿普唑仑 0.4mg QN

8.甲钴胺片 0.5mg TID

9.谷维素片 10mg TID 

10.草酸艾司西酞普兰 10mg QD

11.氟哌噻吨美利曲辛 5.25mg QD

出院前情况

症状改善：患者的主诉，胸痛、胸闷、气促有明显的减轻。

生理指标改善：血压控制稳定，血糖控制稳定。

情绪和精神状态改善：抑郁情绪有所减轻，更具情绪稳定性。

患者的心理状态更积极，与医护交谈表现出更具社交互动和参与度。

睡眠质量得到改善，失眠问题减轻。

出院计划

患者情况稳定并持续改善，医疗团队将制定出院计划，包括药物管理、

生活方式建议和随访安排。

患者和家属将被提供教育和指导，以便在出院后继续维护良好的健康状况。

患者的改善是一个渐进的过程，可能需要时间。

定期随访和遵循医疗建议是确保持续改善的关键。

最终的目标是帮助患者实现心脏、心理健康，并提高生活质量。

出院诊断

冠状动脉粥样硬化

高血压病2级（极高危）

2型糖尿病

高脂血症

睡眠障碍

抑郁状态

出院2周后回访情况

食欲改善： 食欲明显改善，这是一个积极的迹象，表明生活质量可能在改善。这也可能有助于维持身体健康。

情绪稳定和情感分享： 情绪较前稳定，表现出比以前更多开心的情绪。能够与回访医生沟通并分享个人情况，这可能有助于情感的释放和情感支持。

睡眠改善： 总体睡眠状况有所改善，虽然偶有早醒，但这可能与情绪改善和更好的情感管理有关。需要继续关注她的睡眠模式，确保它们持续改善。

心脏健康问题： 包括冠脉病变和心脏室壁运动异常，需继续关注症状和心脏功能。是否继续服用药物并按医嘱定期接受检查。

心理健康： 长期抑郁状态可能会影响心脏健康，但根据回访吼表现的情绪稳定和情感分享表明可能已经取得了一些积极的进展。然而，继续提供心理支持和关注心理健康问题仍然很重要。

思考与讨论？

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